Clcrt là gì

Clcrt là gì

Làm thế nào sử dụng thuốc trên nhóm người có cơ địa đặc biệt an toàn và hợp lý ?

               “Đói ăn rau, đau uống thuốc” và quy luật “Sinh, Lão, Bệnh, Tử” có lẽ sẽ không tránh khỏi nếu đã là con người và điều đó chúng ta trong thực tế hàng ngày vẫn thấy một lượng lớn thuốc tiêu thụ hàng ngày với mục đích phòng bệnh (ví dụ aspirine 81mg), chữa bệnh (thuốc điều trị ký sinh trùng, nhiễm vi khuẩn,...) hoặc hỗ trợ điều trị (như các thực phẩm chức năng) cho các bệnh cấp, bán cấp và mạn tính khá phổ biến. Song mấy ai thấu đáo, nhận ra và thận trọng khi vẫn hàng ngày nhìn thấy việc dùng thuốc mà để ý đến thận trọng khi sử dụng thuốc trên các cơ địa đặc biệt như các trẻ em, phụ nữ mang thai, người lớn tuổi, ....người có bệnh nền gan, thận, tim mạch, ung thư, ....Nhằm giúp sử dụng thuốc trên các nhóm bệnh nhân có cơ địa đặc biệt như thế, Bài viết này xin tổng hợp với ý nghĩa làm thế nào sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.

TRẺ EM (lưu ý các lứa tuổi)

Trên phương diện dùng thuốc hoàn toàn không thể xem trẻ con là người lớn thu nhỏ. Bởi vì nếu xem trẻ em là người lớn thu nhỏ sẽ đi đến chỗ cho rằng bất cứ thuốc gì người lớn dùng được thì trẻ em dùng cũng được, chỉ có việc giảm liều. Điều này nếu hiểu như thế thì hoàn toàn sai vì thực tế có nhiều thuốc trẻ em không dùng được, không nên dùng hoặc bị cấm dùng

Trong lĩnh vực nhi khoa của Mỹ, người ta chia trẻ em ra làm nhiều lứa tuổi

Phân theo lứa tuổi

Độ tuổi (tuần, tháng, năm)

Trẻ sinh non (Premature)

Trẻ sơ sinh (newborn, neonate)

Trẻ con (infant, baby)

Trẻ em nhỏ (young child)

Trẻ em lớn (older child)

Trẻ vị thành niên (adolescent)

< 38 tuần thai

Trong vòng 1 tháng sau sinh

1-24 tháng

2-5 tuổi

6-12 tuổi

13-18 tuổi

Việc cho uống thuốc của trẻ em phải thật thận trọng vì ở trẻ, đặc biệt là trẻ sơ sinh, các cơ quan như gan, thận, hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch,...chưa phát triển hoàn chỉnh, cho nên sự hấp thu thuốc, phân bố, chuyển hóa và đào thải thuốc (tức quá trình dược động học của thuốc) không hoàn toàn thuận lợi, dễ xảy ra hiện tượng thuốc gây độc tính.

Dược động học

Biến đổi so với người lớn

Nguyên nhân

Sự hấp thu thuốc

-Đường uống

-Qua da

¯ hấp thu

­ hấp thu (corticoides)

¯ acid dịch vị, ¯ tháo rỗng DD

­ thấm thuốc và sự nhạy cảm

Sự phân bố thuốc

­ V phân bố (Vd) thuốc

­ tác dụng và độc tính

­ lượng nước trong cơ thể

­ nồng độ thuốc tự do /máu

Sự chuyển hóa thuốc

¯ CH (phase 1 và 2)

­ bilirubine hại não

Hệ men CH chưa đầy đủ

Thuốc à bilirubin tự do/ máu

Sự bài tiết thuốc

­ Thời gian tồn lưu thuốc

­ thời gian bán hủy

Trên trẻ em, đặc biệt trẻ sơ sinh, có nhiều tác dụng phụ của thuốc xuất hiện mà không thấy xuất hiện ở người lớn, chẳng hạn: liều cao Aspirrine, Paracetamol làm tăng thân nhiệt ở trẻ sơ sinh; làm chậm lớn với các thuốc Tetracycline và corticoides; làm xám răng vĩnh viễn với Tetracycline; tăng áp lực sọ não, thóp phồng với các thuốc corticoides, acide nalidixic, vitamin A, D quá liều, nitrofurantoine; làm vàng da với thuốc novobiocine, sulfamid, vitamin K; dậy thì sớm với nội tiết andrrogen, độc với não do thuốc Hexaclorophene.

 
Clcrt là gì
Trong lĩnh vực bào chế thuốc, người ta thường quan tâm bào chế ra các loại thuốc với liều lượng và dạng thuốc đã được tính toán cho phù hợp vởi trẻ. Trên nguyên tắc, đối với trẻ dưới 2 tuổi phải dùng loại thuốc dùng cho trẻ sơ sinh, trẻ từ 2 đến 15 tuổi dùng thuốc “dành cho trẻ em”. Trẻ trên 15 tuổi có thể dùng thuốc dành cho người lớn (nhưng chú ý giảm liều theo chỉ định). Dạng thuốc thích hợp cho trẻ là dạng lỏng (hỗn dịch, siro, nhũ dịch, thuốc uống nhỏ giọt);

Về việc phân liều thuốc, bởi vì trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ nên liều thuốc cho trẻ phải tính trên nhiều yếu tố: tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, chức năng gan, thận của chính lứa tuổi này (trong bệnh viện có các công thức tính sẵn liều thuốc) cách tính cho liều trẻ thông thường được tính theo số mg thuốc/kg thể trọng hoặc đối với các thuốc độc tính cao nên tính số mg thuốc/ m2 cơ thể.

Thực tế hiện nay trong điều trị thì chúng ta thường hay dùng dạng thuốc cho người lớn và từ liều người lớn phân nhỏ ra tính liều cho trẻ em. Phải xem việc làm này là bất đắc dĩvà chỉ nên áp dụng đối với thuốc thông thường có rất ít độc tính, gần như vô hại đối với trẻ. Nếu phải dùng thuốc dành cho người lớn và thuốc rất ít độc tính, có thể tính liều cho trẻ em như sau:

Phân theo lứa tuổi

Độ tuổi (tuần, tháng, năm)

Trẻ < 12 tháng tuổi

Trẻ <1 - 3tháng tuổi

Trẻ từ 3-12 tuổi

Trẻ trên 12 tuổi

Dùng 1/8 à 1/6 liều dành cho người lớn

Dùng liều từ 1/6 à 1/3 liều người lớn

Dùng liều 1/3 à 2/3 liều người lớn

Dùng ¾ liều người lớn.

Cần nhấn mạnh thêm việc dùng thuốc viên nén của người lớn bẻ nhỏ, cà nhuyễn hoặc dùng dụng cụ nghiền thuốc để phân liều, giúp cho trẻ dễ uống là việc chẳng nên làm. Nên lưu ý, thuốc dạng viên nén, viên nang trong nhiều trường hợp phải giữ nguyên vẹn viên khi uống, nếu phân nhỏ, tháo nang có khi là có hại.

Từ năm 1979, FDA của Mỹ yêu cầu tất cả các thuốc dùng trong nhi khoaphải được thử lâm sàng đầy đủ, đúng quy cách trên trẻ em. Chỉ khi đó, bảng hướng dẫn sử dụng thuốc mới được ghi các thông tin về sử dụng thuốc trên trẻ. Trước năm 1996, gần 80% thuốc bán theo toa ở Mỹ không được FDA chấp thuận dùng cho trẻ em vì khong đạt tiêu chuẩn thử lâm sàng. Từ năm 1996, FDA chấp nhận cho các nàh sản xuất dược phẩm có thể suy diễn kết quả thử lâm sàng trên người lớn cho trẻ nếu diễn tiến bệnh và hiệu quả của thuốc trên 2 quần thể này tương đương.

Clcrt là gì
 Hiện nay, một số luật về sử dụng thuốc trong nhi khoa vẫn còn đang bàn luận. Hệ thống phân loại thuốc A, B, C, D và X trong nhi khoa đã được đệ trình cho FDA Mỹ xem xét như sau:

Loại A: thử lâm sàng đầy đủ chứng minh không có nguy cơ gây tai biến cho trẻ em;

Loại B: thử lâm sàng chưa đầy đủ nhưng không có dữ kiện nào cho thấy nguy cơ gây tai biến cho trẻ em;

Loại C: đã có nguy cơ gây tai biến cho trẻ được ghi nhận ở một loại thuốc cùng nhómđiều trị hoặc đặc tính tương tự;

Loại D: thử lâm sàng chưa đầy đủ và không có dữ kiện cho thấy có nguy cơ gây tai biến cho trẻ, tuy nhiên đã có một thứ thuốc khác chứng minh an toan hơn trong sự lựa chọn;

Loại X: thử lâm sàng đầy đủ chứng minh có ngụy cơ gây tai biến cho trẻ em

Việc phân lọai nhiều mức từ sử dụng an toàn (loại A) đến chống chỉ định tuyệt đối (loại X) để các nàh điều trị có cơ sở lựa chọn thuốc sử dụng. Từ loại B đến loại D vì lợi ích điều trị có thể chọn sử dụng nhưng loại B ít phải cân nhắc hơn C và D.

Dưới đây là một số thuốc không nên dùng cho trẻ:

Trẻ dưới 6 tuổi không nên dùng

Thuốc điều trị ho chứa codein (Neo-codion, Eucalyptine, Terpine-codein,...); thuốc trị tiêu chảy có chứa dẫn chất thuốc phiện (công anticholeric, paregoric, lục thần thủy); thuốc kháng sinh tetracycline, khồng dùng bừa bãi chloramphenicol, sulfamid; không dùng bừa bãi thuốc corticoides (ngoại trừ có chỉ định bác sĩ); thuốc nhuận tràng loại kích thích (neo-boldolaxine); aspirine (ngoại trừ có chỉ định do liên quan đến hội chứng REYE).

Trẻ dưới 2 tuổi không nên dùng các loại thuốc không dùng cho trẻ dưới 6 tuổi và

           Thuốc tiêu chảy làm liệt nhu động ruột tổng hợp như Diphenoxylate (Diarsed, Lemotil), Loperamide (Imodium); thuốc điều trị nôn ói Metoclopropamide (Primperan) do có nguy cơ bị tác dụng phụ trên thần kinh ngoại tháp; thuốc trị cảm sổ mũi có chứa hoạt chất co mạch, chống sung huyết ở niêm mạc mũi như: phenylpropanolamine, ephedrine, Pseudoephedrine;.

Trẻ sơ sinh, không dùng các thuốc kể cả ở 2dưới 6 tuổi không nên dùng

           Các loại dầu gió, cao xoa có chứa long não, bạc hà bôi lên mũi, do có chất kích ứng mạnh có thể làm ngưng hô hấp; thuốc co mạch dùng để nhỏ mũi ephedrine, naphtazolin.

          

Clcrt là gì
 * Tại nước ta đã xảy ra nhiều vụ ngộ độc do uống liều cao vitamin A (> 100.000 đơn vị ) dẫn đến thóp phồng, lồi mắt; nhỏ mũi với thuốc có chứa naphtazoline dẫn đến vã mồ hôi, tím tái, choáng; uống thuốc trị cảm có phenylpropanolamin à choáng; uống thuốc chống nôn metoclopramid à co giật như động kinh; tiêm bắp K-cort dẫn đến teo cơ nơi tiêm, rối loạn chuyển hóa

PHỤ NỮ MANG THAI

·Đối với phụ nữ mang thai cần lưu ý rằng thuốc được sử dụng trong thời kỳ thia nghén có thể gây tác dụng xấu đến bất cứ giai đoạn phát triển nào của thai kỳ, đặc biệt là 3 tháng đầu của thai kỳ. Thời gian từ khi thụ thai đến khi đưa trẻ được sinh ra được gọi là thời kỳ bào thai. Thời kỳ này chia làm hai giai đoạn:

-Giai đoạn phát triển phôi thai: gồm 3 tháng đầu của thai kỳ, dành cho sự tượng hình và biệt hóa các bộ phận của bào thai, bào thai chưa có hình dạng đầy đủ

-Giai đoạn phát triển nhau thai: bắt đầu từ tháng thứ 4 trở đi cho đến khi sinh, trong giai đoạn sau này bào thai đã hình thành và chỉ còn việc phát triển, tăng trưởng.

·Do vậy, trong 3 tháng đầu thai kỳ, nếu dùng thuốc có tác dụng cản trở sự tượng hình và biệt hóa (như một số thuốc an thần, thuốc kháng sinh, thuốc nội tiết tố, thuốc chống ung thư,...) có thể gây ra quái thai, dị tật bẩm sinh;

·Về dị tật bẩm sinh có thể xảy ra ở bất cứ bộ phận nào: tim mạch, đầu mặt, bô phận tiết niệu, sinh dục, tiêu hóa, xương cơ và các chi. Vào năm 1962, hàng ngàn phụ nữ châu Âu sinh ra quái thai cụt chi do đã dùng thuốc thalidomide trong giai đoạn 3 tháng đầu của thai kỳ;

·Từ tháng thứ 4 trở đi tức là thai đã tượng hình, một số thuốc có thể gây ảnh hưởng xấu đến các chức năng của các cơ quan sau này của trẻ do độc tính đối với các mô đang phát triển của bào thai. Chẳng hạn như thuốc kháng sinh Tetracycline gây ảnh hưởng xấu đến các mô xương và răng, thuốc kháng sinh thuộc họ aminoside như Streptomycine gây độc tính với cơ quan thính giác và thận;

Clcrt là gì
 ·Ngay trước khi trở dạ, một số thuốc vẫn có thể tác động đến thai nhi như Morphine, Reserpine,...

·Tốt nhất là không nên dùng thuốc trong khi phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, vẫn có trường hợp phải dùng thuốc, nếu không dùng thuốc điều trị bệnh cho thai phụ thì sẽ nguy hiểm đến tính mạng thai nhi. Đó là trường hợp thai phụ bị một số bệnh tiểu đường, động kinh, nhiễm trùng,...Các trường hợp này bắt buộc phải dùng thuốc điều trị bệnh, thậm chí nếu không điều trị có thể sinh quái thai. Hoặc phụ nữ mang thai bị cao huyết áp, hen suyễn nếu ngưng thuốc dễ rất đến biến chứng cho cả mẹ và con;

·Tổ chức y tế thế giới (WHO) nghiên cứu trên 15.000 phụ nữ mang thai ở 22 quốc gia nhận thấy có 80% đối tượngnày dùng ít nhất một thuốc, trung bình 3 thuốc và nhiều nhất là 15 thuốc để điều trị các chứng bệnh đau nhức, nôn ói, khó tiêu, cảm lạnh, phù, nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, đái tháo đường,...

·Năm 1979, FDA của Mỹ đã đưa ra hệ thống phân loại thuốc có nguy cơ ảnh hưởng xấu đến thai nhi A, B, C, D và X như sau:

-Loại A: thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát cho tháy thuốc có nguy cơ đối với bào thai trong suốt thai kỳ (được xem là an toàn trong sử dụng);

-Loại B: thử nghiemẹ trên súc vật không thấy có nguy cơ và chưa thử trên phụ nữ mang thai, hoặc thử trên súc vật thấy có nguy cơ ngưng thử trên phụ nữ mnag thai có kiểm soát không chứng minh có nguy cơ;

-Loại C: thử trên súc vật thấy có nguy cơ và chưa thử nghiệm trên phụ nữ mang thai, hoặc chưa thử cả trên súc vật và trên ngừơi;

-Loại D: có bằng chứng nguy cơ đối với thai nhưng trong vài trường hợp lợi ích điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ ;

-Loại X: đã thử trên súc vật hoặc trên người hoặc trên kinh nghiệm dùng thuốc lâu dời cho thấy có nguy cơ đối với thai và nguy cơ này cao hơn lựoi ích điều trị ở phụ nữ mang thai (hoàn toàn chống chỉ định).

Từ loại Bà D, nhà điều trị có thể chọn sử dụng nhưng cân nhắc giữa lợi ích vđièu trị và nguy cơ bị tai biến phải được tính đến với mức độ thận trọng tăng lên dần;

·Thuốc gây quái thai: rượu, thuốc ức chế men chuyển, androgen, chống động kinh (carbamazine, phenyltoin, acid valproic), thuốc trị ứng thư (cyclophosphamide, methotrexate), diethystillbestrol, isotretinoin, lithi, thalidomide, warfarine,...

·Đối với phụ nữ mang thai, đặc biệt lưu ý các vấn đề sau:

 

 
Clcrt là gì
-Nếu có thể, tuyệt đối tránh dùng mọi thứ thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Có nhà y học cẩn thận hơn, khuyên thêm rằng nếu có thể, trong phân nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt (tức là từ lúc rụng trứng cho đến khi có kinh) tránh dùng mọi thứ thuốc ở bất kỳ phụ nữ nào còn trong tuổi hoạt động sinh dục có khả năng gây thụ thai. Bởi vì có nhiều thứ thuốc tích lũy, đào thải rất chậm ra ngoài cơ thể, khi uống lúc chưa thụ thai nhưng đến khi thụ thai thì thuốc còn giữ lại trong cơ thể người mẹ, gây ảnh hưởng xấu cho thai nhi.

-Nếu cần thiết phải dùng thuóc để điều trị, đặc biệt có những bệnh như trình bày ở trên cần phải dùng thuốc để chữa trị kịp thời, thì tốt nhất là đến khám ở bác sĩ chuyên khoa để chỉ định thuốc. Khi đo, bác sĩ sẽ cân nhắc thật kỹ giữa lợi ích sức khỏe của bà mẹ và mức độ ảnh hưởng đến bào thai để chọn những thuốc hiện diện trên thị trường nhiều năm được công nhận là an toàn đối với thai phụ và cho dùng liều thấp nhất có hiệu lực.

Lưu ý một số thuốc phụ nữ mang thai không nên dùng

(trong phạm vi bài ở đây chỉ đề cập một số thuốc thông thường dùng, các thuốc không được nêu không có nghĩa là an toàn đối với phụ nữ mang thai):

-Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương: Barbiturate, Benzodiazepine, rượu;

-Thuốc giảm đau chống viêm: Aspirine, Indomethacine, Naproxen,...

-Thuốc giảm đau gây nghiện: Dextropropoxyphen,...

-Thuốc điều trị đau nửa đầu: Ergotamin;

-Thuốc kháng sinh: các Aminoside, Chloramphenicol, Dapson, Rifapicine, Sulfamide, Tetracycline, Trimethoprim, Co-trim,...

-Thuốc điều trị sốt rét: primaquine, Fansidar, ...

-Thuốc loại Corticoides;

-Thuốc lợi tiểu

-Thuốc hạ huyết áp: Reserpine, Nifedipine và các thuốc chẹn beta;

-Các thuốc dạng hormone: Androgen, Estrogen, Progesterone (liều cao), Stilbestrol;

-Các Sulfamide hạ đường huyết

-Thuốc trên hệ hô hấp: Aminophylline

-Thuốc điều trị trong da liễu: Etretinate, Isotretinoin;

-Vitamine A liều cao, vitamin K liều cao;

-Các lọai thuốc nhuận tràng kích thích.

Clcrt là gì
 

PHỤ NỮ ĐANG CHO CON BÚ

-Nhiều công trình nghiên cứu ở các nước phương tây cho thấy: 90-99% phụ nữ đang cho con bú dùng thuốc ngay 1 tuần sau khi sinh; 17-25% 4 tuần sau khi sinh và 5% dùng thuốc suốt thời gian cho con bú.

-Phụ nữ đang thời kỳ cho con bú phải thận trọng khi dùng thuốc , bởi vì các thuốc có tác dụng toàn thân khi dùng cho mẹ đang cho con bú đều bài tiết qua sữa, hoặc ít (như thuốc triclabendazole điều trị bệnh sán lá gan lớn Fasciolae spp.) hoặc nhiều (thuốc Lugol điều trị bệnh lý tuyến giáp). Nếu thuốc bài tiết qua sữa ít, nồng độ thuốc trong sữa thấp, có thể không đủ để gây tác dụng trên lâm sàng của trẻ. Nhưng có thuốc lại bài tiết qua sữa dù ít nhưng lại có hoạt tính mạnh, có thể gây tác dụng xấu nghiêm trọng đói với trẻ. Một ví dụ về thuốc bài tiết sữa nhiều là thuốc có chứa dẫn suất Iod (dung dịch Lugol, dùng để điều trị bệnh tăng năng tuyến giáp), thuốc này đặc biệt tiết qua sữa nhiều đặc biệt với nồng độ vượt quá so với nồng độ thuốc có trong máu người mẹ, do đó người mẹ không bị gì nhưng trẻ bị ức chế tuyến giáp có thể đưa đến nguy hiểm. Còn có một số thuốc khác tuy rằng nồng độ thuốc đạt được trong sữa mẹ quá thấp nhưng lại có khả năng gây quá mẫn ở trẻ. Đó là trường hợp mẹ uống thuốc kháng sinh penicilline thì không việc gì nhưng trẻ bú mẹ bị dị ứng.

-Như vậy, người mẹ đang cho con bú cần tránh dùng những thuốc độc đối với trẻ. Hơn thế nữa, người mẹ còn tránh dùng những thuốc ngăn cản sự bài tiết sữa hoặc ức chế phản xạ bú của trẻ. Rõ ràng là đối với trẻ còn đang bú, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, sữa mẹ là nguồn thức ăn bổ và hoàn chỉnh nhất, nếu nguồn sữa mẹ bị hạn chế hoặc mất đi (do thuốc ngăn cản sự tiết sữa) hoặc trẻ bỏ bú (do thuốc ức chế phản xạ bú), chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến sự phản triển của trẻ.

* Lưu ý về thuốc cần tránh dùng đối với phụ nữ đang cho con bú

            Phần lớn các thuốc phụ nữ có thai không nên dùng vì ảnh hưởng đến thai nhi đều cần tránh dùng đối với phụ nữ đang cho con bú. Ở đây chỉ nêu thêm một số thuốc:

-Thuốc ức chế tiết sữa: estrogen, thuốc ngừa thai Estrogen, Bromocriptine, Cyproheptadine;

-Thuốc làm sữa có vị đắng: Metronidazol;

-Thuốc ức chế phản xạ bú của trẻ như ức chế hệ thần kinh trung ương làm trẻ ngầy ngật, bỏ bú.

NGƯỜI GIÀ, NGƯỜI CAO TUỔI

               Người cao tuổi được xem là từ 60 hoặc 65 tuổi trở lên, chiếm một tỷ lệ không lớn trong dân số nhưng số lượng thuốc sử dụng cho nhóm đối tượng này không nhỏ. Đặc biệt, tỷ lệ tai biến gây ra do thuốc lại thường gặp ở người cao tuổi nhiều hơn so với các lứa tuổi khác dưới 60; tại Mỹ, 1 trong 6 người cao tuổi dùng thuốc thường có sai lầm dẫn đến rối lọan thể chất và tâm thần, thậm chí bị tử vong.

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp ở người cao tuổi do tác dụng phụ của thuốc: bất an, té, ngã, trầm cảm, lú lẫn, rối loạn nhận thức, táo bón, tiêu chảy, tiểu tiện không kiểm soát, hội chứng ngoại tháp, rối loạn hoạt động tình dục, mất ngủ, quên. Một số thuốc có thể gây lú lẫntâm tâm thần: amantadine, chống tiết choline (atropin), barbiturate, Benzodiazepine, bromocriptin, cafein, ức chế canxi, captopril, corticoides, cephalosporine, digoxin, fluoroquinolone, morphine, kháng thụ thể H2.

Một số nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tai biến ở người cao tuổi khi dùng thuốc là:

-Người cao tuổi thường hay đau ốm và do đó thường phải hay dùng thuốc hơn người trẻ tuổi;

-Do mắc nhiều bệnh mạn tính mà các bệnh này nhiều khi lại đòi hỏi sử dụng nhiều loại thuốc có tác dụng mạnh, khoảng cách an toàn hẹp;

-Người lớn tuổi quá lo lắng về sức khoeử của mình nên thường dùng thêm thuốc ngoài thuốc đã được chỉ định hoặc có nhiều người không đau ốm gì vẫn dùng thuốc gọi là để “đề phòng” bệnh tật xảy ra;

-Người lớn tuổi do trí tuệ giảm sút, thường hay nhầm lẫn trong sử dụng thuốc, đặc biệt về liệu lượng và số lần dùng thuốc (cần có người thân theo dõi sát việc dùng thuốc);

-Do quá trình tích tuổi ảnh hưởng đến dược động học của thuốc (tức là ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ cũng như sự đáp ứng dược lý trong cơ thể) đưa đến những phản ứng rất bất ngờ và không có lợi của thuốc;

-Có nhiều khác biệt về tính chất dược động học của thuốc giữa người trẻ và người lớn tuổi;

-Sự thay đổi quá trình dược động làm thay đổi sự thay đổi đáp ứng tác dụng của thuốc ở người cao tuổi. Do những đặc điểm khác biệt như thế, dùng thuốc ở người lớn tuổi cần được thực hiện với đầy đủ sự cân nhắc và thận trọng. Cần thiết phải điều chỉnh lại liều lượng, chế độ khỏang cách dùng thuốc và nhất là luôn có nhân viên y tế theo dõi, giám sát.

Dược động học

Biến đổi so với người trẻ

Nguyên nhân

Sự hấp thu thuốc

-Đường uống

-Tiêm bắp

Khó nuốt

¯ hấp thu (chậm)

Dạng viên nén, viên nang

¯ acid dịch vị và tháo rỗng DD, ¯ tưới máu, vận chuyển chủ động, ¯ tưới máu và khối lượng cơ

Sự phân bố thuốc

­ V phân bố (Vd) thuốc

¯ thời gian xuất hiện tác dụng và ­ thời gian tác dụng, ­ thuốc tự do trong máu

­ mỡ, ¯ cơ bắp, ¯ nước /cơ thể

¯ hiệu suất tuần hoàn, ¯ lượng mỡ dữ trữ thuốc và ¯ albumin máu

Sự chuyển hóa thuốc

­ tác dụng độc tính

¯ chuyển hóa, ¯ máu qua gan

Sự bài tiết thuốc

¯ Cl,­ thời gian bán hủy

¯ chức năng thận

NGƯỜI BỊ SUY THẬN

-Suy thận thường xảy ra sau mọt số bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, viêm cầu thận, nhiễm trùng huyết, sốc,...Tình trạng rối lọan chức năng thận đưa đến suy thận được đánh giá bằng tốc độ lọc qua cầu thận;

Giai đoạn

Tình trạng rối loạn thận

Tốc độ lọc qua thận GFR (ml/ph)

I

Rối loạn với GFR hơi thấp

90

II

Nhẹ

60-89

II

Vừa

30-59

IV

Nặng

15-29

V

Suy thận

< 15

-Để xác định GFR, người ta tìm cách đo hệ số thanh thải creatinine (Clcr). Creatinine là sản phẩm thoái hóa từ phospho-creatinine, chất dự trữ năng lượng quan trọng của cơ, được đào thải nhờ lọc ở tiểu cầu thận. Khi chức năng lọc của tiểu cầu thận giảm, nồng độ creatinine máu tăng lên. Có thể ước lượng Clcr bằng công thức Cockroft-Gault. Bình thường Clcr = 97-137ml/ph, Clcr ở nữ = 88-128ml/ph. Khi Clcr giảm tức là là chức năng bài xuất thuốc giảm, thời gian tồn đọng thuốc kéo dài đưa đến quá liều gây ngộ độc thuốc có độc tính cao;

-Sự giảm chức năng thận ảnh hưởng nhiều đến quá trình dược động học nhưng quan trọng nhất là sự suy giảm thải trừ thuốc. Hậu quả của sự suy giảm này gia tăng và kéo dài nồng độ thuốc trong máu đưa đến quá liều hay ngộ độc thuốc;

-Do vậy, khi chọn thuốc nên chọn thuốc được chuyển hóa chủ yếu ở gan để giảm độc tính cho thận; giảm liều điều trị và nới rộng khoảng cách giữa các lần cho thuốc đối với thuốc bài xuất gần như hoàn toàn còn dạng hoạt tính qua thận (như Gentamycine chẳng hạn);

-Trong bệnh viện, để hiệu chỉnh liều ở người suy thận, cần thực hiện 3 bước:
       +Mức độ suy thận được đánh giá qua hệ số: h = (Clcr – st / Clcr-bt). Trong đó Clcr-st là hệ số thanh thải creatinine ở người suy thận và Clcr-bt: bình thường = 120ml/ph (diện tích da 1.72m2);
      +Đánh giá mức độ bài xuất thuốc ở người suy thận qua hệ số: Q = (ClcrT-st / ClcrT-bt). Trong đó ClcrT-Cl của thuốc ở người suy thận và Clcr-bt: Cl của thuốc ở người bình thường.
       Vì sự giảm Clcr đồng biến với sự giảm Cl của thuốc nên Q = h. Trong thực tế ở bệnh viện, người ta chỉ càn đo Creatinine máu để suy ra hệ số thanh thải creatinine ở người suy thận (Clcr-st), từ đó tính được mức độ bài xuất thuốc Q và hiệu chỉnh liều.

+Từ kết quả của các đánh giá trên, hiệu chỉnh liều bằng cách:

§Giữ nguyên khỏang cách giữa các lần cho thuốc và giảm liều (Lst = Lbt.Q);

§Giữ nguyên liều và nới rông khoảng cách cho thuốc (Tst = Tbt/Q);

§Vừa giảm liều vừa nới rộng khỏang cách cho thuốc.

* Lưu ý một số thuốc tránh dùng cho người suy thận: carbenoxolon,

NGƯỜI BỊ SUY GAN

-Suy gan là hậu quả của nhiều trạng thái bệnh lý: viêm gan siêu vi, viêm gan do thuốc, do rượu. Đánh giá tình trạng của gan bằng cách đo aminotransferase ALT, AST, bilirubine huyết tương, thời gian thrombine. Khi suy gan sẽ dẫn đến:

-Đối với suy thận, có thểđánh giá qua thông số Clcr, còn suy gan thì không có thông số dược động học nào cho phép đánh giá chính xác. Trong thực tế, đối với người bị suy gan: tăng thể tích phân bố thuốc (ứ trệ tuần hoàn, xơ gan), giảm tỷ lệ thuốc ở trạng thái tự do trong máu (giảm sản xuất albumine), giảm chuyển hóa thuốc (giảm lượng máu qua gan, tế bào gan hoạt động, enzyme), tăng thời gian bán hủy,...

-Chọn thuốc bài xuất chủ yếu qua thận;

+Tránh dùng thuốc có độc cho gan, tránh dùng thuốc chuyển hóa qua gan nhiều do hiệu ứng thuốc qua gan lần đầu hoặc có tỷ lệ liên kết protein cao;

+Giảm liều những thuốc bị chuyển hóa ở gan chủ yếu bằng con đường oxy hóa qua hệ cytochrome P-450 (do tổn thương gan làm ảnh hưởng nhiều đến quá trình oxy hóa hơn là quá trình liên hợp);

+Hạn chế tối đa các loại thuốc gây bệnh ở gan hoặc làm tổn thương gan nặng thêm

Tài liệu tham khảo

1.Nguyễn Hữu Đức (2005). Sử dụng thuốc trên người có cơ địa đặc biệt. Dược lâm sàng-12 chuyên đề đào tạo liên tục dược khoa.NXB y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, trg.24-36.

2.Rules For Safe Drug Use. Ten Rules for Safer Drug Use. http://www.antibiotic-alternatives.com/safe_drug_use.htm