Tiếng tim tách đôi thường là tiếng T2 [tiếng đóng của van phổi và van chủ]. Các loại tách đôi khác nhau do các nguyên nhân sinh lý và bệnh học khác nhau.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tiếng tim tách đôi nghịch thường
Mô tả
Trái ngược với tách đôi sinh lý, tách đôi nghịch thường chỉ ra tình huống mà tiếng tim tách đôi biến mất trong thì hít vào và nghe được tách đôi A2 và P2 trong thì thở ra.
Hình. Tách đôi nghịch thường
Nguyên nhân
Block nhánh trái.
Hẹp chủ.
Cơ chế
Làm chậm A2 là con đường cuối cùng của hầu hết các nguyên nhân của tách đôi nghịch thường.
Hẹp chủ
Trong hẹp chủ, van chủ trở nên xơ cứng và đóng chậm hơn so với van phổi.
LBBB
Trong block nhành trái làm trì hoãn khử cực thất trái làm máu chậm được tống ra từ thất trái nên van chủ đóng sau van phổi.
Ý nghĩa
Trong hẹp chủ, nó có giá trị hạn chế khi độ nhạy trung bình [50%] và độ đặc hiệu 79% cho hẹp chủ và không phân biệt được hẹp chủ nặng với hẹp chủ trung bình. Có ít nghiên cứu về giá trị của tách đôi nghịch thường trong block nhánh trái.
Tiếng tim tách đôi sinh lý
Mô tả
Nghe tiếng đóng van chủ và van phổi rõ và tách biệt trong thì hít vào. Cả hai đều là âm trầm nghe rõ nhất ở vùng phổi của vùng nghe tim.
Hình. Cơ chế của tách đôi sinh lý.
Nguyên nhân
Đây là sinh lý.
Cơ chế
Chìa khóa cho triệu chứng này là thành phần phổi của tiếng tim thứ hai bị trì hoãn và hoặc thành phần chủ của tiếng tim thứ hai xảy ra sớm hơn bình thường.
Trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực trở nên âm hơn và phổi nở ra. Phổi nở ra làm giảm kháng lực và tăng dung tích mạch máu phổi [thể tích máu trong các mạch máu phổi]. Từ đó, do kháng lực thấp, máu chảy qua van phổi liên tục sau thì tâm thu [nó được hiểu là ‘hangout’]. Kết quả là, sự giảm áp lực ngược từ phổi ngược về đặt lên động mạch phổi, mà áp lực này đóng vai trò chính cho sự đóng P2- nên tiếng P2 xảy ra muộn.
Do đó, khi phổi nở ra và dung tích phổi tăng lên, có sự giảm tạm thời của thể tích máu trở về nhĩ trái và thất trái. Sự giảm đổ đầy này có nghĩa là thì co tâm thu tiếp theo sẽ có thể tích nhát bóp giảm nhẹ và do vậy, thất trái sẽ được làm trống nhanh hơn và van chủ sẽ đóng sớm hơn.
Tiếng tim tách đôi rộng
Mô tả
Dùng để chỉ tình trạng A2 và P2 tách biệt trong thì thở ra và thời gian tách biệt rộng hơn khoảng cách bình thường trong thì hít vào.
Nguyên nhân
Block nhánh phải.
Hẹp phổi.
Cơ chế
Theo giả thuyết, tiếng tách đôi rộng xuất hiện khi có điều gì đó làm van động mạch phổi đóng chậm hoặc làm van động mạch chủ đóng sớm.
Hẹp phổi
Trong hẹp phổi, van bị phá hủy và xơ cứng nên đóng rất chậm sau khi tâm thất đã được làm trống.
Block nhánh phải
Trong block nhánh phải, trì hoãn khử cực làm thất phải co và tống máu chậm. Và do đó van phổi cũng đóng chậm.
Tiếng tim tách đôi cố định
Mô tả
Tách đôi cố định S2 dùng để chỉ cho tình trạng mà thời gian giữa A2 và P2 rộng không đổi suốt thì hít vào và thì thở ra.
Hình. Cơ chế tiếng tim tách đôi cố định
Nguyên nhân
Thông liên nhĩ.
Cơ chế
Thông liên nhĩ cho phép máu chảy từ tuần hoàn tim trái vào tuần hoàn tim phải, gây tăng qua tải thể tích tim phải mạn tính. Sự quá tải này dẫn đến dung tích tăng [phổi giữ nhiều máu hơn], kháng trở thấp trong hệ mạch máu phổi và, do đó, áp lực trong động mạch phổi đặt lên van phổi thấp.
Do quá tải thể tích, người ta cho rằng thất phải mất nhiều thời gian hơn cho việc tống máu và, do đó, van động mạch phổi đóng chậm hơn bình thường.
Lí do chúng tách đôi cố định liên quan đến hai yếu tố. Thứ nhất, hít vào không thể làm tăng nhiều dung tích mạch đã tăng sẵn ở phổi và thứ hai, sự tăng bình thường máu tĩnh mạch về nhĩ phải thì hít vào được cân bằng bằng máu trong shunt T-P của thông liên nhĩ.
Ý nghĩa
Tách đôi cố định có độ nhạy cao [92%] nhưng độ đặc hiệu thấp [65%] cho sự hiện diện của thông liên nhĩ. Nếu không có nó, cũng không thể phủ nhận sự hiện diện của thông liên nhĩ.
Nghe tim đòi hỏi thính giác tốt và khả năng phát hiện được khác biệt rất nhỏ về độ cao và thời gian. Nhân viên y tế có thính giác kém có thể sử dụng ống nghe có khả năng khuếch đại. Âm tần số cao được nghe tốt nhất bằng phần màng của ống nghe. Âm thanh tần số thấp được nghe tốt nhất với phần chuông. Chỉ nên ấn nhẹ ống nghe khi dùng phần chuông. Khi ấn mạnh, da bệnh nhân sẽ trở thành phần màng và làm mất các âm thanh tần số thấp.
Toàn bộ thành ngực trước tim cần được thăm khám một cách hệ thống, thường bắt đầu bằng khám mỏm tim đập với bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái. Khi bệnh nhân nằm ngửa, việc nghe tim được tiếp tục từ phía dưới bờ trái xương ức, sao đó đi từng khoang liên sườn một về phía đầu, rồi lại đi dần xuống dưới từ phần trên bở phải xương ức. Cần phải nghe cả hõm nách trái và hõm trên xương đòn. Ở tư thế ngồi thẳng, bệnh nhân được nghe phía lưng, sau đó bệnh nhân nghiêng ra trước để hỗ trợ nghe các tiếng thổi thì tâm trương ở van động mạch chủ, động mạch phổi hoặc tiếng cọ màng ngoài tim.
Các dấu hiệu chính phát hiện nhờ nghe tim gồm
Tiếng tim
Tiếng thổi
Tiếng cọ
Tiếng tim là những âm thanh ngắn, thoáng qua khi van đóng mở; bao gồm các tiếng thì tâm thu và tâm trương.
Tiếng thổi tạo bởi dòng máu di chuyển xoáy ốc, kéo dài hơn tiếng
tim thông thường, có thể ở thì tâm thu, tâm trương hoặc liên tục. Tiếng thổi được phân độ theo cường độ và mô tả theo vị trí cũng như thời điểm nghe được trong chu kỳ tim. Tiếng thổi được phân loại theo cường độ từ 1 đến 6 [xem bảng
Cường độ tiếng thổi
Phân độ tiếng thổi
Tiếng cọ là những âm sắc cao, nghe sột soạt, có 2 hoặc 3 phần; có thể thay đổi tùy theo vị trí cơ thể; trong nhịp tim nhanh, âm thanh có thể gần như liên tục.
Biểu đồ triệu chứng thực thể ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và nhồi máu cơ tim
Tiếng thổi, đặc điểm, cường độ, và hướng lan được miêu tả. Tiếng đóng van động mạch phổi vượt quá tiếng đóng van động mạch chủ. Tổng máu thất trái [LV] và đổ đầy thất phải [RV] [mũi tên đậm] được xác định. Tiếng tim thứ 4 [S4] và rung tâm thu [TS] xuất hiện. a = tiếng đóng van động mạch chủ; p = tiếng đóng van động mạch phổi; S1 = tiếng tim đầu tiên; S2 = tiếng tim thứ hai; 3/6 = cấp độ tiếng thổi tăng-giảm [lan ra hai bên cổ]; 2/6 = cấp độ tiếng thổi tăng dần toàn tâm thu; 1+ = vùng trước tim vồng nhẹ do phì đại thất phải [mũi tên cho thấy hướng vồng]; 2+ = tống máu thất trái trung bình [mũi tên chỉ hướng đẩy].
Các tiếm tim thì tâm thu bao gồm:
Tiếng tim đầu tiên [S1]
Tiếng clíc
S1 và S2 [tiếng tim thứ hai, nghe ở thì tâm trương] là các tiếng tim bùm-tặc thông thường nghe được trong chu kỳ tim.
Tiếng clíc chỉ nghe được ở thì tâm thu; phân biệt với S1 và S2 bởi âm sắc cao hơn và thời gian ngắn hơn. Một số tiếng clíc nghe được ở những thời điểm khác nhau trong thời kỳ tâm thu do thay đổi huyết động. Tiếng clíc có thể đơn độc hoặc có nhiều tiếng.
Tiếng clíc do thoái hóa nhầy lá van có thể nghe được ở bất kỳ thời điểm nào trong thì tâm thu nhưng sẽ lại gần S1 hơn khi thực hiện các nghiệm pháp làm giảm tạm thời đổ đầy tâm thất [ví dụ đứng lên hoặc nghiệm pháp Valsalva]. Tiếng clíc dịch chuyển về S2 nếu thể tích đổ đầy tâm thất tăng [ví dụ khi bệnh nhân nằm xuống], đặc biệt trong sa van hai lá. Vì các lý do chưa rõ ràng, đặc điểm của tiếng clíc có thể thay đổi rất nhiều giữa các lần thăm khám, tiếng này có thể xuất hiện và biến mất.
Các tiếng tim thì tâm trương bao gồm:
Tiếng tim thứ 2, thứ 3 và thứ 4 [S2, S3, và S4]
Tiếng gõ thì tâm trương
Các tiếng của van hai lá
Khác với các tiếng thì tâm thu, tiếng tim tâm trương thường có âm sắc thấp, nghe nhẹ hơn và kéo dài hơn. Ngoại trừ S2, những tiếng khác thường là bất thường ở người lớn, mặc dù S3 sinh lý có thể gặp trước 40 tuổi và trong thai kỳ.
S3 nghe được ở đầu tâm trương, khi tâm thất dãn ra và không đàn hồi. Tiếng này xảy ra trong giai đoạn đổ đầy thất thụ động và thường gợi ý rối loạn chức năng tâm thất nặng ở người lớn; ở trẻ em có thể nghe được tiếng S3 sinh lý tới tận 40 tuổi. S3 cũng có thể bình thường trong thời kỳ mang thai. Tiếng S3 thất phải nghe được rõ nhất [đôi khi duy nhất] khi hít vào [do áp lực âm lồng ngực làm tăng đổ đầy thất phải] và bệnh nhân nằm ngửa. Tiếng S3 thất trái nghe được rõ nhất khi bệnh nhân thở ra và nằm nghiêng trái [do tim nằm sát thành ngực nhất].
S3, có hay không đi kèm S4, thường gặp trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng; S4 không đi kèm S3 thường gặp ở rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
Tiếng ngựa phi kết hợp xảy ra khi S3 và S4 có mặt trên một bệnh nhân nhịp tim nhanh, thời gian tâm trương bị rút ngắn khiến hai tiếng hòa làm một. Tiếng S3 và S4 lớn có thể sờ được ở mỏm tim khi bệnh nhân nằm nghiên trái.
Tiếng gõ tâm trương xảy ra cùng một lúc với S3, vào đầu tâm trương. Tiếng này không đi kèm S4 và to, dồn dập hơn, thể hiện thì đổ đầy thất bị gián đoạn đột ngột do màng ngoài tim co thắt.
Tiếng clắc mở van [OS] gặp trong đầu tâm trương ở bệnh nhân hẹp van hai lá Hẹp hai lá Hẹp hai lá [HHL] cản trở lưu lượng máu từ tâm nhĩ trái tới tâm thất trái. [Hầu như] nguyên nhân không thay đổi là thấp tim. Các biến chứng thường gặp là tăng áp phổi, rung nhĩ, và huyết khối... đọc thêm và đôi khi ở hẹp van ba lá Hẹp van ba lá Hẹp van ba lá làm tắc nghẽn dòng máu từ nhĩ phải tới thất phải. Nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp đều là thấp tim. Triệu chứng bao gồm cảm giác rung khó chịu ở cổ, mệt mỏi, da lạnh, và... đọc thêm . Tiếng clắc mở van hai lá có âm sắc rất cao, ngắn, nghe rõ nhất bằng phần màng ống nghe. Van hai lá càng hẹp nặng [tức áp lực nhĩ trái càng tăng] thì tiếng clắc mở van càng gần thành phần van động mạch phổi của S2. Cường độ tiếng này phụ thuộc vào độ đàn hồi lá van: Tiếng clắc mạnh khi lá van còn đàn hồi, tuy nhiên yếu dần và mất hẳn khi lá van xơ hóa, vôi hóa. Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ nhất ở phần thắp bờ trái xương ức, dù đôi khi cũng nghe được ở mỏm tim.
Các tiếng thổi tâm thu có thể bình thường hoặc bất thường. Chúng có thể xuất hiện vào đầu, giữa, cuối hoặc toàn tâm thu. Tiếng thổi tâm thu có thể phân loại thành tiếng phụt, tiếng phụt ngược hoặc tiếng thổi qua shunt.
Tiếng thổi phụt thì tâm thu có thể xuất hiện mà không có cản trở đáng kể ở đường ra, do đó không phải lúc nào cũng là bệnh lý. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, dòng máu chảy thường hơi xoáy do vậy tạo ra tiếng thổi nhẹ. Người cao tuổi cũng thường có tiếng thổi tâm thu do van tim và mạch máu bị xơ cứng.
Khi mang thai, nhiều phụ nữ xuất hiện tiếng thổi nhẹ ở khoang liền sườn 2nd cạnh ức phải hoặc trái. Những tiếng thổi này là do thể tích máu và cung lượng tim tăng sinh lý, dẫn đến tốc độ dòng máu qua các cấu trúc bình thường tăng. Những tiếng thổi này có thể mạnh lên nếu có thiếu máu nặng trong thai kỳ. Những tiếng thổi này khác với tiếng thổi của tĩnh mạch đôi khi gây ra bởi các mạch máu vú trong khi mang thai [vòi vú].
Tiếng thổi van hai lá hoặc ba lá do khối u hoặc huyết khối tâm nhĩ có thể rất ngắn và thay đổi theo tư thế hoặc các lần thăm khám khác nhau do vị trí các khối này trong buồng tim thay đổi.
Ngọc trai & Cạm bẫy
Tiếng thổi tâm thu có thể bình thường hoặc bất thường nhưng tiếng thổi tâm trương luôn bất thường.
Các tiếng thổi liên tục nghe được trong suốt chu kỳ tim. Chúng luôn có bất thường, cho thấy dòng chảy liên tục qua shunt ở thì tâm thu lẫn tâm trương. Chúng có thể là do các bệnh lý khác nhau ở tim [xem bảng
Căn nguyên của tiếng thổi theo thời gian
Nguyên nhân của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim
Tiếng cọ màng ngoài tim tạo ra bởi sự chà xát của lá thành và lá tạng màng ngoài tim trong tổn thương viêm dính. Tiếng này có âm sắc cao, kiểu sột soạt, có thể nghe được ở thì tâm thu, tâm thu lẫn tâm trương hoặc có ba pha [khi tâm nhĩ co làm tăng thành phần tâm trương ở cuối thì tâm trương]. Tiếng cọ nghe giống tiếng các mảnh lông vũ chạm vào nhau. Chúng nghe được rõ nhất khi bệnh nhân nghiêng về phía trước, chống tay lên gối và nhín thở ở thì hít vào.