Mã hóa không còn dựa trên tiền sử bệnh hiện tại [HPI], đánh giá hệ thống [ROS] hoặc các mục kiểm tra thể chất được ghi lại. Thay vào đó, các bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác nên ghi lại những gì cần thiết và hữu ích cho việc chăm sóc bệnh nhân và cho các đồng nghiệp xem xét hồ sơ bệnh án
Thay vào đó, cấp độ mã hóa hiện chỉ dựa trên việc ra quyết định y tế [MDM]. Mặc dù đây luôn là một phần của sơ đồ cấp cứu, nhưng giờ đây nó là yếu tố chính trong mức độ lựa chọn dịch vụ. Đại học Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ [ACEP] đã phát triển một mạng lưới mã hóa cho các tiêu chí MDM, dành riêng cho thuốc cấp cứu. Nó đại diện cho một trang tóm tắt các yêu cầu mới. ACEP cũng xuất bản một hữu ích về chủ đề này
Các yêu cầu ra quyết định y tế là gì?
Mã hóa ra quyết định y tế được chia thành ba loại
- Số lượng và độ phức tạp của các vấn đề được giải quyết
- Số lượng và/hoặc độ phức tạp của dữ liệu được xem xét và phân tích
- Nguy cơ biến chứng và/hoặc bệnh tật hoặc tử vong trong quản lý bệnh nhân
Mã được chọn dựa trên tiêu chí đáp ứng 2 trong 3 tiêu chí này. Mỗi hạng mục đều có những giải thích rõ ràng hơn và các yêu cầu phù hợp để thực hành tại khoa cấp cứu
1. Số lượng và mức độ phức tạp của các vấn đề được giải quyết
- Một vấn đề không cần phải được liệt kê trong chẩn đoán, nhưng phải được "giải quyết" để được xem xét cho danh mục này
- “Giải quyết” một vấn đề có thể bao gồm xem xét nhưng không yêu cầu xét nghiệm hoặc điều trị thêm. Các ví dụ bao gồm sử dụng các quy tắc quyết định để loại bỏ nhu cầu chụp ảnh, xem xét nhưng giữ lại các loại thuốc như thuốc kháng sinh, hoặc ngừng điều trị hoặc chẩn đoán theo yêu cầu của bệnh nhân hoặc gia đình.
- Vì “số lượng” vấn đề được xem xét, nhiều vấn đề đơn giản được giải quyết có thể làm tăng mức độ phức tạp của một trường hợp
- Việc có nhiều vấn đề y tế [bệnh đồng mắc] có thể liên quan đến y tế, nhưng không liên quan đến danh mục này trừ khi chúng đặc biệt .
- Chẩn đoán cuối cùng có thể là chẩn đoán ít nghiêm trọng hơn so với chẩn đoán được xem xét trong quá trình đánh giá, tuy nhiên chẩn đoán đó không thay đổi hoặc ảnh hưởng đến mã của phần này. Điều này có nghĩa là việc chẩn đoán đau ngực có thể liên quan đến chẩn đoán hình ảnh tiên tiến để loại trừ các bệnh đe dọa đến tính mạng nhưng chẩn đoán cuối cùng có thể là lành tính
- Mã hóa cho danh mục này bao gồm số lượng bệnh được xử lý và mức độ nghiêm trọng của từng bệnh.
2. Số lượng và/hoặc độ phức tạp của dữ liệu
Ba danh mục phụ tồn tại cho dữ liệu được xem xét
- Thông tin thu được từ các xét nghiệm, hồ sơ và lịch sử [bệnh nhân, gia đình, EMS, v.v. ]
- Giải thích các xét nghiệm “độc lập”, không bao gồm những xét nghiệm có mã CPT riêng
- Thảo luận về các xét nghiệm hoặc diễn giải với bác sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe có trình độ, bao gồm tư vấn với chuyên gia tư vấn chuyên khoa khác, quản lý trường hợp, công tác xã hội, v.v.
3. Nguy cơ biến chứng, bệnh tật và/hoặc tử vong
Nhiều mục được bao gồm trong danh mục này bao gồm
- Quyết định nhập viện
- Quyết định từ bỏ điều trị hoặc nhập viện
- Quản lý thuốc theo toa bao gồm các loại thuốc được cung cấp trong ED, được kê đơn để sử dụng tại nhà và/hoặc điều chỉnh liều lượng thuốc tại nhà
- Các quyết định liên quan đến phẫu thuật lớn và nhỏ [thủ tục] bao gồm giảm gãy xương, giảm khớp, đặt ống lồng ngực, khử rung tim, đặt nội khí quản, v.v.
- Các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe [SDOH] hạn chế đáng kể việc chẩn đoán hoặc điều trị , bao gồm tình trạng vô gia cư, thất nghiệp, thiếu bảo hiểm y tế và rượu hoặc .
Các hình ảnh bên dưới nhằm mục đích thể hiện trực quan các phần tử MDM. Nội dung giống nhau, nhưng được trình bày ở hai định dạng. Chúng có thể được tải xuống tại đây. Bản đồ, Thẻ bỏ túi. Tất cả bản quyền được duy trì. Có thể xin phép phân phối lại bằng cách viết thư trực tiếp cho tôi theo địa chỉ email trong hình ảnh
từ chối trách nhiệm. Thông tin này hoàn toàn là một bản tóm tắt của các ấn phẩm AMA và ACEP. Nó không cấu thành lời khuyên tài chính hoặc mã hóa. Các câu hỏi cụ thể liên quan đến mã hóa và thanh toán nên được chuyển đến công ty mã hóa hoặc người thanh toán của bạn