Abdominal distension là gì

Bác sĩ được mời đến khám cho một bệnh nhân nam 72 tuổi đang điều trị trong khoa chấn thương chỉnh hình. 6 ngày trước bệnh nhân được làm phẫu thuật tạo hình khớp háng bên phải. Lúc đầu bệnh nhân hồi phục tốt, nhưng hiện tại thì bụng chướng nhiều. Bệnh nhân bí trung đại tiện trong 4 ngày qua.

Bệnh nhân có tiền căn từng bị carcinoma tế bào ở vùng chuyển tiếp của bàng quang [ vùng tam giác bàng quang] và mổ ruột thừa. Ngoài ra bệnh nhân này còn bị thoát vị khe hoành qua lỗ thực quản. Bệnh nhân bỏ hút thuốc cách đây 6 tháng.

Khám

Huyết áp 114/88 mmhg và mạch 98/ph. Bụng chướng nhiều và ấn đau nhẹ khắp bụng, gõ vang và còn nghe được một ít tiếng nhu động ruột. Không có dấu hiệu thoát vị, và bóng trực tràng rỗng khi thăm trực tràng

Phim x-quang bụng đã được chụp ở hình 1

Câu hỏi:

Vậy chẩn đoán là gì?

Những bệnh nhân nào có nguy cơ mắc phải tình trạng này?

Nếu trên bệnh nhân này xuất hiện thêm triệu chứng đau hố chậu phải thì có ý nghĩa gì ?

Điều trị bảo tồn của tình trạng này bao gồm những gì ?

Trả lời:

Bệnh nhân được chẩn đoán là tắc ruột già. Khi không tìm thấy nguyên nhân tắc ruột cơ học thì tình trạng này được cho là bán tắc ruột. cơ chế bệnh sinh của tình trạng bán tắc này chưa được hiểu rõ nhưng cử động bất thường của đại tràng được cho là yếu tố chính.

Trên phim x-qang, chúng ta thấy có khí ở đại tràng xuống tận trực tràng, khó nghĩ đến nguyên nhân cơ học. Nếu triệu chứng này không rõ ràng thì lúc này sẽ làm thủ thuật thục chất cản quang tan trong nước vào khung đại tràng và chụp x-quang để loại trừ tắc ruột cơ học. Tình tạng bán tắc ruột có khuynh hướng xảy ra với các bệnh nhân sau: chấn thương, nhiễm trùng nặng, sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật lồng ngực, tim, vùng chậu. Những nguyên nhân do bệnh hệ thống bao gồm: nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, thuốc.

Những đặc điểm lâm sàng là: chướng bụng, buồn nôn, nôn, táo bón nhiều ngày, đau bụng, nhu động ruột tăng âm sắc.

thủ thuật thục cản quang barium

hình ảnh ruột bình thường trong x-quang có cản quang barium

Nếu bệnh nhân sốt và kèm theo các dấu hiệu của viêm phúc mạc sẽ gợi ý ruột bị thiếu máu cục bộ và sẽ xảy ra thủng. Tình trạng này có nhiều khả năng xảy ra ở manh tràng là do khả năng trướng lên của thành ruột ở manh tràng. Bệnh nhân nên được thăm khám cẩn thận để xem có dấu ấn đau hố chậu phải hay không và đường kính manh tràng cần được chú ý trên x-quang. Nếu đường kính này trên 10cm thì khi đó nguy cơ thủng manh tràng tăng rất cao.

Điều trị bảo tồn bao gồm: bệnh nhân nhịn ăn và nhịn uống, truyền dịch qua đường tĩnh mạch, giải áp bằng xông mũi dạ dày. Ống lấy hơi từ ruột ra có thể được đặt bằng cách nội soi đại tràng xích ma bằng ống soi cứng để làm giảm tình trạng chướng. Sự giải áp đạt hiệu quả nhiều hơn bằng nội soi đại tràng. Nên điều chỉnh bất thường về nước và điện giải và những thuốc ảnh hưởng lên cử động của ruột già nên được ngưng sử dụng, vd: opiates

Chú ý:

Tỉ lệ tử vong nói chung trong điều trị bảo tồn bán tắc ruột là 15%

Tỉ lệ này sẽ tăng lên 30% trên những bệnh nhân cần phẫu thuật và tỉ lệ này tăng từ 50% 90% ở những bệnh nhân bị viêm phúc mạc do phân.

nguồn: 100 cases in surgery

History

You are asked to review a 72-year-old man on the orthopaedic ward. He had a hemiarthroplasty of his right hip 6 days earlier. He was recovering well initially but has now developed significant abdominal distension. He has not opened his bowels or passed flatus for the last 4 days.

His previous medical history includes treatment for a transitional cell carcinoma of the bladder and an appendicectomy. He is also known to have a hiatus hernia. He gave up smoking 6 months ago.

Examination

His blood pressure is 114/88 mmHg and pulse rate is 98/min. The abdomen is significantly distended with mild generalized tenderness. The abdomen is resonant to percussion and a few bowel sounds are heard. There are no hernias, and digital rectal examination reveals an empty rectum.

An X-ray of the abdomen is performed and is shown in Fig.1.

Questions

What is the diagnosis?

Are there any patients at particular risk of developing this condition?

What is the significance of the right iliac fossa pain in this setting?

What does conservative treatment consist of?

ANSWER

The patient has large-bowel obstruction. When no mechanical cause is found for the obstruction the condition is referred to as a pseudo-obstruction. The pathogenesis of the condition is still unclear but abnormal colonic motility is thought to be a major factor.

On the radiograph, air is seen throughout the colon down to the rectum making a mechanical cause unlikely. If this is unclear then a water-soluble contrast enema should be used to exclude a mechanical cause.

Pseudo-obstruction tends to occur in patients following trauma, severe infection, orthopaedic, cardiothoracic, or pelvic surgery. Systemic causes include sepsis, metabolic abnormalities and drugs.

The clinical features are marked abdominal distension, nausea, vomiting, absolute constipation, abdominal pain and high-pitched bowel sounds.

The presence of a temperature with signs of peritonism suggests that the bowel is ischaemic and a perforation

is imminent. This is most likely to occur in the caecum due to the distensibility of the bowel wall at this point. The patient should be examined carefully for tenderness in the right iliac fossa, and the caecal diameter noted on the radiograph. If the diameter increases to over 10 cm, then there is a significant risk of perforation.

Conservative treatment involves keeping the patient nil by mouth, intravenous fluids and nasogastric decompression. A flatus tube can be placed by rigid sigmoidoscopy to relieve some of the distension. Decompression is more effectively achieved by colonoscopy. Fluid and electrolyte abnormalities should be corrected and drugs affecting colonic motility discontinued, e.g. opiates.

KEY POINTS- The overall mortality rate in pseudo-obstruction managed conservatively is approximately 15%.- This figure rises to 30% in patients who require surgery and as high as 5090% with faecal peritonitis.