Định nghĩa copd theo gold 2023
|
Chi tiết Được đăng: 10 Tháng 6 2021  Tóm tắt: Trong những năm gần đây, người ta càng ngày càng chú ý đến vai trò của các đường thở nhỏ trong các bệnh đường hô hấp và vai trò của đường thở nhỏ trong sinh bệnh học COPD và hen. Mặc dù là vị trí rất khó tiếp cận để chẩn đoán, đánh giá nhưng cũng đã có nhiều bằng chứng rõ ràng về vai trò của bệnh lý đường thở nhỏ trong COPD và hen và đặc biệt là tổn thương đường thở nhỏ gắn liền với các đặc điểm bệnh học, lâm sàng riêng biệt. Điều này cho phép hướng tới việc tiếp cận điều trị COPD và hen hiệu quả hơn và có thể sớm hơn. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 25 Tháng 5 2021 Tóm tắt: Có vai trò quan trọng của nhiễm trùng mạn tính trên đường thở trong sinh bệnh học COPD nhưng mức độ, cách tác động không giống nhau giữa bệnh nhân này và bệnh nhân khác. Macrolide, nhóm kháng sinh có cấu trúc vòng lactone 14 thành phần có khả năng tác dụng điều hòa miễn dịch và có các đặc tính dược động học tốt trong nhiễm trùng mạn tính đường thở. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm macrolide trong điều trị COPD là nhằm tăng cường khả năng kiểm soát viêm, giảm đợt cấp, nhất là trên những trường hợp xác định bệnh có endotype nhiễm trùng. Ngay cả khi khả năng xuất hiện kháng thuốc, tác dụng phụ khi điều trị kéo dài đã được xem xét, macrolide điều trị liều thấp, kéo dài vẫn cần được cân nhắc, chỉ định trong những trường hợp COPD không kiểm soát được bằng các trị liệu chuẩn, khi bệnh nhân có nhiều đợt cấp và có bằng chứng nhiễm trùng đường thở mạn tính. Bài viết nhằm tổng quan tài liệu về mối liên hệ bệnh lý giữa viêm, nhiễm trùng trong COPD, qua đó xác định vai trò của trị liệu macrolide kết hợp trong xử trí COPD. Summary: Inflammation, infection and role of macrolide in COPD There is an important role of chronic airway infection in the pathogenesis of COPD, but the magnitude and the way of action are not the same from one patient to another. Macrolides, a group of antibiotics with a 14-component lactone ring structure have immunomodulatory effects and have good pharmacokinetic properties in chronic airway infections. The use of macrolide antibiotics in the treatment of COPD is recommended to enhance the ability to control inflammation and reduce exacerbations, especially in those with confirmed endotype infections. Even when the possibility of developing resistance and side effects during long-term treatment has been considered, long-term and low-dose macrolide should be considered, indicated in cases of COPD uncontrolled with standard therapy, when patient has multiple exacerbations and evidence of chronic airway infection. This paper aims to document the pathological link between inflammation and infection in COPD, thereby defining the role of combined macrolide therapy in the management of COPD. ĐẶT VẤN ĐỀ. Sự phát triển của các kỹ thuật phân tử trong chẩn đoán vi sinh đã tạo ra một cuộc cách mạng làm thay đổi hiểu biết của chúng ta về sự tồn tại của vi khuẩn trên đường thở và cách các tế bào của con người tương tác với một số lượng lớn các vi sinh vật có trên đường thở ngay cả trong trạng thái khỏe mạnh (1,2). Với các hiểu biết mới này, các bệnh lý phế quản-phổi có nền tảng được xem là viêm mạn tính đang dần được hiểu sang khái niệm viêm-nhiễm. Khi môi trường bên trong (đường thở) của chúng ta thay đổi (bệnh lý, nhiễm trùng cấp, sử dụng thuốc hay kháng sinh, ô nhiễm khí thở hay thuốc lá) sẽ dẫn đến sự xáo trộn hệ vi sinh vật này và làm thay đổi bản chất viêm trong một số bệnh lý mạn tính. Hay nói một cách khác, tình trạng nhiễm trùng mạn tính trên đường thở thực sự là một thành tố quan trọng trong sinh bệnh học các bệnh lý viêm mạn tính và nó liên tục thay đổi. COPD là bệnh lý phổ biến với nền tảng bệnh học là viêm mạn tính. Với nhận thức như trên, hoàn toàn có thể suy luận rằng môi trường do cộng đồng các vi sinh vật trên đường thở có thể tham gia tạo cảm ứng hoặc điều chỉnh các quá trình viêm, góp phần vào sinh bệnh học và kiểu hình lâm sàng tương ứng (3). Tuy nhiên, hiểu biết một cách cụ thể về cộng đồng vi sinh này, bản chất tương tác giữa chúng với cơ thể vẫn còn là một thách thức và chúng ta cũng mới chỉ đi được những bước đầu tiên trên con đường nhận thức này. Năm 2002, trong một bài viết về vai trò của nhiễm khuẩn trong đợt cấp COPD, tác giả M.Miravitlles có đưa ra giả thuyết về sự liên quan giữa tăng gánh vi khuẩn trên đường thở, gia tăng tình trạng viêm với đợt cấp COPD, hay còn gọi là giả thuyết “giảm và tăng” (the "fall and rise" or quantitative hypothesis of acute bacterial chronic obstructive pulmonary disease exacerbations) dựa trên phân tích cho thấy có hiện tượng tăng số lượng vi khuẩn có mặt trên đường thở trên một số bệnh nhân COPD khi vào đợt cấp và có hiện tượng gia tăng phản ứng viêm cục bộ của cơ thể chủ song hành với tăng tải lượng vi khuẩn (4). Từ những quan sát trên có thể suy đoán rằng để xuất hiện các triệu chứng của đợt cấp phải có đủ một lượng vi khuẩn tối thiểu trên đường thở, tức là phản ứng viêm vượt ngưỡng, đủ mức nghiêm trọng để gây ra các triệu chứng lâm sàng của đợt cấp. Ngưỡng này có thể thay đổi tùy theo từng bệnh nhân do có tác động của các yếu tố làm thay đổi (tăng tuổi, suy giảm chức năng phổi, các bệnh đồng mắc, tình trạng tăng phản ứng đường thở). Tuy nhiên giả thuyết trên vẫn còn những câu hỏi chưa có câu trả lời như vai trò của nhiễm virus, của nhiễm vi khuẩn mới, vai trò của vi khuẩn vẫn còn lại trên đường thở sau đợt cấp và tác động của điều trị kháng sinh sau đợt cấp như thế nào? Cũng năm 2002 Sethi và cs có một nghiên cứu quan trọng kết luận rằng đợt cấp là do các chủng (serotype) vi khuẩn mới nhiễm gây ra mà không phải do tăng tải lượng vi khuẩn đã có trên đường thở (5). Tuy nhiên đến 2007, Sethi và cs trong một nghiên cứu khác cho rằng có hay không mối liên quan giữa tăng tải lượng vi khuẩn trên đường thở với nhiễm các chủng vi khuẩn mới trong đợt cấp vẫn là câu hỏi còn bỏ ngỏ (6). Vậy sử dụng kháng sinh dự phòng nhằm làm giảm tải lượng vi khuẩn trên đường thở có làm giảm viêm và giảm đợt cấp trên các bệnh lý có nền tảng viêm mạn tính hay không?. Câu hỏi này đã được hai nghiên cứu cũng của M.Miravitlles năm 2009 (7) và Sethi năm 2010 (8) đề cập tới. Nghiên cứu của M.Miravitlles so sánh điều trị moxifloxacin 5 ngày so với giả dược trên những bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định xác định có vi khuẩn gây bệnh (potentially pathogenic microorganisms, PPMs) cho thấy tải lượng PPMs giảm hơn nhưng sau 8 tuần tải lượng vi khuẩn lại tăng trở lại không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm và nhất là không ghi nhận được việc làm giảm PPMs sau điều trị có tác động làm giảm đợt cấp sau đó trong theo dõi 5 tháng tiếp theo. Sethi thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng điều trị cách quãng moxifloxacin trong 5 ngày liên tiếp sau đó ngưng và lại lặp lại điều trị như trên sau 8 tuần với tổng cộng 6 chu kỳ điều trị so với giả dược. Nghiên cứu nhận thấy trị liệu moxifloxacin ngắt quãng làm giảm đợt cấp có ý nghĩa, nhất là trên phân nhóm có khạc đàm nhầy/mủ. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa ở các kết cục khác như chức năng phổi, điểm SGRQ, tỷ lệ nhập viện và tử vong. Hai nghiên cứu trên xuất phát từ nhận thức rõ mối tương quan viêm và nhiễm trùng trong sinh bệnh học COPD nhưng chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng khi tác động bằng kháng sinh, cụ thể là moxifloxacin, trong điều trị dự phòng làm giảm tải lượng vi khuẩn trên đường thở. Macrolide điều trị dự phòng đã được chứng minh là có khả năng làm giảm đợt cấp và cải thiện các kết cục lâm sàng trong nhiều bệnh lý viêm-nhiễm trùng mạn tính phế quản-phổi (9-17). Gần đây, kháng sinh nhóm macrolide được chú ý ngày càng nhiều trong điều trị dự phòng đợt cấp COPD. Điểm cần nhấn mạnh là tác động của kháng sinh nhóm macrolide làm giảm các diễn biến xấu của bệnh không dựa trên hoạt tính kháng sinh (18-21). Bài viết này nhằm tổng quan tài liệu về liên quan giữa viêm, nhiễm trùng và vai trò điều trị dự phòng của macrolide trong COPD. VIÊM VÀ NHIỄM TRÙNG TRONG COPD Vi sinh vật đường hô hấp tạo ra được các vị trí thích hợp để chúng tồn tại cộng sinh với vật chủ. Thuật ngữ microbiome được dùng để chỉ các quần thể vi sinh vật phức tạp, sống trên bề mặt cơ thể và cộng sinh với vật chủ. Vi khuẩn tạo thành một phần của microbiome, tồn tại bình thường và được phản ứng miễn dịch niêm mạc cục bộ với sự kích hoạt tối thiểu các tế bào viêm, đặc biệt là tế bào lympho T, dung nạp. Trong một thời gian dài, vai trò của nhiễm khuẩn không được xem là quan trọng trong sinh bệnh học COPD. Những tiến bộ gần đây hiểu biết về hệ vi sinh vật ở người đã được tạo điều kiện thuận lợi nhờ phát hiện RNA ribosome 16S được bảo tồn cao có trong vi khuẩn. Ribosome 16S có trên tế bào vi khuẩn nhưng không có trên tế bào người. Khi sử dụng giải trình tự 16S người ta thấy rõ rằng có một số lượng lớn các loại vi khuẩn khác nhau hiện diện trong cơ thể người bình thường. Sự xâm chiếm của quần thể vi khuẩn này là một quá trình năng động với sự luân chuyển thường xuyên của các chủng khác nhau. Một số vi khuẩn trong hệ vi sinh vật này có khả năng gây bệnh nếu chúng di chuyển được vào đường hô hấp dưới. Những mầm bệnh tiềm ẩn này có thể khu trú ở đường hô hấp trên trong thời gian dài như H.influenzae, M.catarrhalis và S.pneumoniae hoặc trong từng thời gian nhất định như M.pneumoniae. Đường hô hấp dưới kết nối trực tiếp với đường hô hấp trên và việc hít chất tiết với lượng nhỏ từ đường hô hấp trên xảy ra thường xuyên. Với việc sử dụng giải trình tự gen 16S gần đây người ta đã công nhận rằng đường hô hấp dưới thực tế
không vô trùng mà chứa nhiều loại vi khuẩn. Vi khuẩn có trong đường hô hấp dưới có thể nhanh chóng bị tiêu diệt bởi các cơ chế bảo vệ nhưng cũng có thể tồn tại dưới dạng mầm bệnh gây viêm liên tục hoặc hình thành hệ vi sinh vật đường hô hấp dưới. Bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp mạn tính như COPD có phổ vi khuẩn ở đường hô hấp dưới khác với những người phổi bình thường (22,23). Những nghiên cứu theo hướng xác định vi khuẩn bằng giải trình tự 16S thường tìm thấy mối tương quan chặt chẽ
giữa hệ vi sinh vật đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Một số nghiên cứu đã ghi nhận đặc điểm vi sinh tồn tại không giống nhau ở các vị trí khác nhau trên đường hô hấp dưới (niêm mạc phế quản, nhu mô phổi) (24) và có sự hiện diện của H.influenzae trong nhu mô phổi bệnh nhân COPD (25,26). Khả năng vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới và tồn tại ở khoảng gian bào hoặc nội bào trong thời gian dài cũng có ý nghĩa rất quan trọng (27). Trong trạng thái
này, các vi khuẩn có vai trò tham gia gây bệnh trong cơ chế viêm đường thở và gây tổn thương phổi. Sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh thường xuyên và tham gia vào quá trình viêm trên đường thở có thể là các kích thích đáp ứng miễn dịch dẫn đến hình thành các nang lympho dưới niêm mạc đường thở mà trên người bình thường không có (28). Hình ảnh của các nang lympho như trên có thể cho chúng ta hình dung về hoạt động miễn dịch được duy trì liên tục trên đường thở theo cơ chế đáp ứng với
kháng nguyên do vi khuẩn tạo ra (pathogen-associated molecular patterns, PAMP) hay do tổn thương của chính niêm mạc đường thở tạo ra (damage-associated molecular patterns, DAMP) (29-31). Đáp ứng viêm làm gia tăng mất tương quan proteinase / antiproteinase và làm tăng nguy cơ vào đợt cấp (32). Tăng tải lượng vi khuẩn trên đường thở, tăng tình trạng viêm cũng đã được chứng minh là làm giảm chức năng phổi (33-35). Tuy nhiên sự tương tác giữa tải lượng vi khuẩn trên
đường thở, tình trạng viêm và nhiễm trùng mới, nhất là virus để hình thành đợt cấp như thế nào vẫn chưa có câu trả lời thực sự rõ ràng. Nhiễm virus có thể làm giảm khả năng bảo vệ của vật chủ, dẫn đến tăng cường sinh sản vi khuẩn và gia tăng tình trạng viêm. Malia và cs gần đây đã chứng minh rằng nhiễm rhinovirus thực nghiệm có liên quan rất cao đến tỷ lệ đợt cấp do vi khuẩn ở bệnh nhân COPD (36). Nhiễm virus hô hấp làm thay đổi hệ sinh thái vi khuẩn trên đường thở và làm mất thăng
bằng đáp ứng viêm và miễn dịch của cơ thể, tạo điều kiện cho xâm nhập vi khuẩn thứ phát (37). Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chẩn đoán vi sinh bằng PCR cho thấy có đến 50% các đợt cấp phân lập được virus (23). Như vậy, nhìn một cách tổng quát, microbiome tham gia vào thúc đẩy quá trình viêm và hình thành đợt cấp trong COPD. Sethi và cs cũng đã mô tả các tác động qua lại giữa cơ thể chủ, phơi nhiễm với môi trường bên ngoài và tác động từ bên trong của microbiome trong một
sơ đồ có tính vòng xoắn sinh bệnh học (32) như mô tả ở hình 1. Những tiến bộ trong hình ảnh học cũng đã cho thấy tổn thương giãn phế quản là phổ biến trong COPD (33). Hơn nữa, sự hiện diện của giãn phế quản có liên quan với ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn có trên đường thở cao hơn, nhất là H.influenzae và P.aeruginosa. Những trường hợp COPD kèm giãn phế quản có hình ảnh tiên lượng xấu hơn những trường hợp không kèm giãn phế quản (33). Phải chăng cơ sở của các nhận xét
này bắt nguồn từ vấn đề gia tăng viêm-nhiễm trùng như vòng xoắn bệnh Hình 1. Vòng xoắn bệnh lý viêm và nhiễm trùng trong COPD (Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359: 2355–2365) (32) Nếu như trong COPD, ghi nhận H.influenzae là PPMs có mặt phổ biến nhất (21,35) thì trong bệnh xơ hóa nang (cystic fibrosis, CF) P.aeruginosa là phổ biến nhất (38). Mặc dù microbiome trên đường thở được xem là cộng đồng đa vi khuẩn, phức tạp nhưng sự hay gặp phổ biến của các loại vi khuẩn nào đó đối với từng nhóm bệnh cho chúng ta giả thuyết về khả năng tác động của phản ứng cơ thể, nhất là các tế bào viêm, đối với sự tồn tại của PPMs trên nền tổn thương đặc thù của từng loại bệnh, từng bệnh nhân và đặc tính sinh học riêng của vi khuẩn. Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới phải trải qua một quá trình chuyển đổi từ vi sinh vật tự do (planktonic) sang dạng tồn tại dưới hình thức một quần thể phức tạp, bám dính được trên bề mặt niêm mạc trong một cấu trúc mà chúng ta gọi là màng sinh học vi khuẩn (bacterial biofilm). Trong cấu trúc biofilm này, vi khuẩn tồn tại được, có thể phát triển và trưởng thành, tránh né được các cơ chế bảo vệ và khi có điều kiện thuận lợi, chúng phá vỡ cấu trúc biofilm để trở thành các vi khuẩn tự do (21). Hình 2 thể hiện sự tồn tại và tương tác của H.influenzae với đáp ứng của cơ thể trong sinh bệnh học và đợt cấp COPD (21). Bằng chứng cho rằng nhiễm khuẩn có liên quan tới sinh bệnh học COPD có thể tóm tắt, gồm: i) Có sự hiện diện của PPMs trong đàm trên gần 50% các trường hợp COPD giai đoạn ổn định, ii) Có hiện tượng vi khuẩn tồn tại trên đường hô hấp dưới (colonization) 33-73% các trường hợp COPD, iii) Tình trạng nhiễm trùng mạn tính có kết hợp với giảm chức năng hô hấp, tăng đợt cấp và đợt cấp nặng, iv) Sự hiện diện của vi khuẩn kết hợp với
tăng marker viêm trong đợt cấp, v) Vi khuẩn hoạt hóa lympho T trong COPD và làm tăng đáp ứng tiền viêm (3). Như vậy, hướng tới giảm viêm, giảm đợt cấp trong COPD không thể không tính đến việc cần làm giảm tải lượng vi khuẩn trong microbiome trên đường thở. Hình 2 . Tác động qua lại giữa viêm và nhiễm trùng trong sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD (Lydia J Finney, Andrew Ritchie, Elizabeth Pollard et al. Lower airway colonization and inflammatory response in COPD: a focus on Haemophilus influenzae International Journal of COPD 2014:9 1119–1132) (21) MACROLIDE KHÁNG SINH VÀ KHÁNG VIÊM
Hình 4. Khả năng tác dụng có lợi của điều trị macrolide đối với tính toàn vẹn và chức năng của hàng rào biểu mô. Trong các bệnh viêm mạn tính, tính thấm biểu mô tăng do tổn thương và suy yếu chức năng các phức hợp nối liên tế bào (biểu thị bằng các mũi tên màu đỏ), thâm nhập và tồn tại BCĐNTT trong đường thở do các tín hiệu được tạo ra bởi các tế bào biểu mô, do có sự gia tăng giải phóng chất chất trung gian viêm, protein mucin vào lòng đường thở. Tăng tiết chất nhầy góp phần vào việc kéo dài tình trạng viêm và / hoặc nhiễm trùng (bình thường không có) trong đường thở, dẫn đến tổn thương biểu mô mạn tính. Việc sửa chữa biểu mô bị mất điều hòa có thể dẫn đến việc hình thành cấu trúc tái tạo (remodeling). Macrolide có thể đóng góp để phục hồi chức năng hàng rào biểu mô bằng cách cải thiện các chức năng kháng khuẩn và phức hợp nối liên bào, làm giảm sản xuất cytokine và chemokine, và giảm sản xuất mucin từ các tế bào hình đài. Macrolide cũng có thể cải thiện khả năng thực bào của đại thực bào phế nang, giảm số lượng tế bào viêm trong lòng đường thở và góp phần giải quyết tình trạng viêm. Các mũi tên (â,á) cho biết hướng của những thay đổi khi điều trị macrolide trên các chất trung gian khác nhau (Yolanda S Lo´ pez-Boado, Bruce K Rubin. Macrolides as immunomodulatory medications for the therapy of chronic lung diseases Current Opinion in Pharmacology 2008, 8:286–291) (53) tính (46-50). Với đặc tính trên, macrolide có thể có tác dụng trên vi khuẩn kể cả khi đã bị kháng in vitro (tác dụng kháng sinh liều thấp, dưới mức MIC) (51). Macrolide cũng có tác dụng điều hòa đáp ứng miễn dịch trên đường thở, các tế bào viêm, và tác động có lợi rõ ràng đối với nhiều loại bệnh phổi có nền tảng viêm mạn tính (52). Với các cơ chế tác động như trên, macrolide có khả năng làm giảm viêm đường hô hấp độc lập với tác động kháng khuẩn (40,49,53,54) (hình 4) (53). Hiệu quả và tính an toàn của macrolide điều trị kéo dài đã được chứng minh trong bệnh xơ hóa nang (cystic fibrosis, CF), viêm tiểu phế quản lan tỏa (diffuse panbronchiolitis, DPB), rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát (primary ciliary dyskinesia, PCD) (8-15). MACROLIDE SỬ DỤNG TRONG COPD Trong COPD, đã có nhiều bằng chứng về sự tham gia của vi khuẩn trong sinh bệnh học giai đoạn ổn định, trong đợt cấp cũng như đã có nhiều bằng chứng về việc điều trị kết hợp macrolide trong COPD ổn định (15). Trong các phân tích gộp (55,56) các tác giả kết luận macrolide dự phòng là một cách tiếp cận hiệu quả để giảm các đợt cấp COPD. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) điều trị azithromycin liều 250mg/ngày trong 12 tháng so sánh với giả dược cho bệnh nhân COPD nhiều đợt cấp khi đã loại trừ ra khỏi nghiên cứu các trường hợp giảm thính lực, khoảng QT trên ECG kéo dài, tim nhịp nhanh, các tác giả nhận định điều trị azithromycin làm giảm đợt cấp có ý nghĩa (HR 0.73, 95% CI, 0.63 to 0.84; P<0.001). Đi kèm là cải thiện thang điểm SGRQ. Có ghi nhận giảm thính lực so với nhóm giả dược (25% vs 20%, P=0.04), nhưng không ghi nhận các tác dụng ngoại ý nặng, cần ngưng điều trị (57). Nhiều tài liệu hướng dẫn quốc gia, quốc tế xử trí COPD như GOLD 2021 (58), Úc-Newzealand 2021 (59), Việt Nam 2021 (Vietnam guideline for COPD, VGFC) (60) đã đề cập tới trị liệu macrolide nhằm làm giảm đợt cấp trong COPD. Tài liệu GOLD nhấn mạnh khả năng làm tăng đáp ứng với trị liệu CRS khi điều trị kết hợp macrolide. Hiệu quả này sẽ rõ ràng hơn khi bệnh nhân ngưng hút thuốc lá (58). Nhìn từ thực tế, một nghiên cứu ở Bỉ (năm 2013) phân tích và kết luận điều trị macrolide liều thấp (dưới liều kháng sinh) dự phòng đợt cấp làm giảm đợt cấp nhập viện trên bệnh nhân COPD (GOLD II-IV) và từ đó làm giảm khoảng 38% chi phí chăm sóc y tế trong COPD (61). KẾT LUẬN Có vai trò quan trọng của nhiễm trùng mạn tính trên đường thở trong sinh bệnh học COPD nhưng ở các mức độ, cách tác động không giống nhau giữa bệnh nhân này và bệnh nhân khác. Macrolide, nhóm kháng sinh có cấu trúc vòng lactone 14 thành phần có khả năng tác dụng điều hòa miễn dịch và có các đặc tính dược động học tốt trong nhiễm trùng mạn tính đường thở. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm macrolide trong điều trị COPD là nhằm tăng cường khả năng kiểm soát viêm, giảm đợt cấp, nhất là trên những trường hợp xác định bệnh có endotype nhiễm trùng. Ngay cả khi khả năng xuất hiện kháng thuốc, tác dụng phụ khi điều trị kéo dài đã được xem xét, macrolide điều trị liều thấp, kéo dài vẫn cần được cân nhắc, chỉ định trong nhưng trường hợp COPD không kiểm soát được bằng các trị liệu chuẩn, khi bệnh nhân có nhiều đợt cấp và có bằng chứng nhiễm trùng đường thở mạn tính. Xác định cơ chế viêm nền tảng nhiễm trùng trong COPD là xác định endotype. Sự chồng lấn endotype nhiễm trùng với các cơ chế viêm khác trong COPD như một bức tranh khảm, làm cho chẩn đoán và thực hành điều trị thực sự là một thách thức đòi hỏi năng lực chuyên khoa và còn cần nhiều nghiên cứu mang tính hướng dẫn thực hành tốt hơn. Minh bạch: - Tác giả bài viết không có mâu thuẫn lợi ích có liên quan tới bài viết cần thông báo. - Tác giả đã sử dụng, vẽ và chú thích lại một số hình ảnh từ các bài viết của các tác giả khác (có chú thích trích dẫn). TS.BS. Nguyễn Văn Thành Tài liệu tham khảo
Chi tiết Được đăng: 20 Tháng 12 2020 TS BS Đỗ thị Tường Oanh 1. Gánh nặng của đợt cấp COPD Theo GOLD 2011, đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính, đặc trưng bởi sự thay đổi xấu đi các triệu chứng hô hấp của bệnh nhân vượt quá những diễn biến thường ngày và có thể dẫn đến thay đổi thuốc điều trị. Định nghĩa mới về đợt cấp COPD theo GOLD 2017 là “tình trạng các triệu chứng hô hấp xấu đi cấp tính dẫn đến phải tăng cường điều trị”. Hậu quả của các đợt cấp COPD làm cho bệnh nhân viêm đường thở nhiều hơn, sụt giảm nhanh CNHH, chất lượng cuộc sống kém, gia tăng tỉ lệ tử vong và cuối cùng là tăng chi phí kinh tế - xã hội. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 09 Tháng 2 2019 BSCK 2 NGUYỄN ĐÌNH DUY- BV PHẠM NGỌC THẠCH LỜI GIỚI THIỆU COPD là một bệnh lý trầm trọng , là gánh nặng cho cộng đồng và cho từng cá thể bệnh nhân, có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 trong nguyên nhân gây tử vong của các bệnh lý trên thế giới. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 14 Tháng 12 2018 Clinical characteristics and outcomes of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary diseaseDang Quynh Giao Vu, Le Thuong Vu Background: Patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) or pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease (PCOPD) were previously managed the indifferently but recent studies have shown that clinical features and outcomes of these two conditions may be very different. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 12 2018 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân COPD cao tuổi thường có các bệnh tim mạch đồng mắc. Triệu chứng nhập viện trong đợt cấp thường gặp như khó thở, nặng ngực, đơn thuần không chỉ do nguyên nhân viêm nhiễm cấp tính ở tại phổi mà có thể do tình trạng nặng lên của bệnh tim mạch đồng mắc. NT proBNP là một chỉ số sinh học được sử dụng để phân biệt nguyên nhân gây khó thở cấp tính do tim mạch hay do hô hấp ở khoa cấp cứu. Chưa có nhiều nghiên cứu riêng về giá trị của nồng độ NT proBNP trên nhóm bệnh nhân COPD có bệnh tim mạch đồng mắc nhập viện vì đợt cấp. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 27 Tháng 12 2017 Tóm tắt những điểm chính: - Bệnh đồng mắc gặp rất phổ biến trên bệnh nhân COPD. Có sự tác động qua lại về sinh bệnh học giữa COPD với bệnh đồng mắc và làm tăng nặng cả hai bệnh. - Tầm soát bệnh đồng mắc cần được đặt ra khi chẩn đoán COPD và trị liệu bệnh đồng mắc cần được thể hiện đồng thời trên hồ sơ bệnh nhân COPD. - Có những lưu ý về điều trị nhưng nhìn chung không có sự khác biệt về trị liệu bệnh đồng mắc trên bệnh nhân COPD. - Quản lý bệnh COPD như là một bệnh mạn tính trên người cao tuổi có bệnh đồng mắc bằng các trị liệu không dùng thuốc là rất quan trọng cho cả hai bệnh. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 06 Tháng 12 2017 Abstract Acute exacerbations are important events in the natural history of COPD. Patients with COPD and frequent exacerbations have a faster decline in lung function, lower health-related quality of life (HRQL), increased airway inflammation and greater mortality. A large proportion of COPD exacerbations are due to infections of the lower respiratory tract and are associated with elevated markers of systemic inflammation. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 29 Tháng 11 2017 Tóm tắt: COPD là bệnh tiến triển nặng dần và là một trong những bệnh lý gây tử vong hang đầu sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Hiện nay chưa có thuốc nào được chứng minh có hiệu quả làm chậm sự giảm chức năng hô hấp, nhưng là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 18 Tháng 11 2017 Abstract Control of the airways is a complex process involving multiple pathways. Airway diameter is controlled by smooth muscle which has a variety of receptors responsive to neuronal stimuli, chemicals and inflammatory mediators. In patients with COPD, the effect of cholinergic tone is magnified because the airways are already irreversibly narrowed. Because of this, blocking acetylcholine-mediated parasympathetic nerve transmission has a comparatively greater effect in COPD patients than in their healthy counterparts. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 16 Tháng 11 2017 Tóm tắt: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một diễn biến thường gặp của BPTNMT và để lại nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm chất lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô hấp, chiếm phần lớn chi phí điểu trị bệnh và là nguyên nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân. Khi đợt cấp xảy ra, quá trình viêm trong đường hô hấp và viêm toàn thân diễn ra mạnh mẽ hơn với nhiều thay đổi so với giai đoạn ổn định. Tuỳ theo nguyên nhân gây ra đợt cấp là vi trùng, virus hay các tác nhân không viêm nhiễm mà kiểu viêm xảy ra trong đợt cấp cũng rất khác nhau. Có thể tạm thời chia làm 2 kiểu viêm chính thường gặp trong đợt cấp BPTNMT là viêm theo hướng tăng bạch cầu ái toan và viêm theo hướng tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Kiểu viêm theo hướng tăng bạch cầu ái toan đáp ứng tốt với corticoid và thường xảy ra khi nguyên nhân gây ra đợt cấp là virus. Các thuốc chống viêm cho kiểu viêm còn lại đang được nghiên cứu. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 16 Tháng 11 2017 Tóm tắt COPD thường hay đi kèm với các bệnh lý khác (bệnh đồng mắc) như bệnh tim mạch, ung thư phổi, sụt cân, loãng xương và đái tháo đường... Tần suất của các bệnh lý đồng mắc sai biệt nhau giữa các nghiên cứu do cách đánh giá, chẩn đoán và phân bố dân số nghiên cứu khác nhau, nhưng phần lớn cho thấy phổ biến nhất là các bệnh tim mạch, trong đó đứng đầu là suy tim mạn. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 16 Tháng 11 2017 Nhiều nghiên cứu gần đây trên dân số bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) cho thấy các biến số như mức khó thở, khả năng gắng sức, căng phồng phổi là yếu tố dự đoán tốt hơn FEV1. Kiểu hình khí phế thủng & căng phồng phổi quá mức được định hình là một nhóm bệnh nhân BPTNMT với những đặc trưng về lâm sàng, cận lâm sàng, có tỉ lệ tử vong cao và có những lưu ý khác biệt trong điều trị. Giảm đàn hồi thành phế nang, tăng kháng lực đường thở cuối kỳ thở ra và tăng trương lực cholinergic của phế quản nhỏ dẫn đến hiện tượng chậm làm trống phế nang ở cuối kỳ thở ra và tăng thể tích cặn chức năng (FRC: Functional residual capacity) dẫn đến bẫy khí trong phổi hay căng phồng phổi quá mức (CPPQM). Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 17 Tháng 5 2017 TS. BS NGUYỄN VĂN THÀNH, TS.BS NGUYỄN THANH HỒI, ThS. BS LÊ HOÀN, ThS. BS NGUYỄN NHƯ VINH. Với tư cách Ban soạn thảo, đại diện cho Hội thảo đồng thuận chuyên gia Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam được tổ chức tại Hà Nội ngày 22 tháng 4 năm 2017. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 02 Tháng 3 2017 Nhu cầu đi lại, nhất là đi lại bằng máy bay ở bệnh nhân BPTNMT là một nhu cầu thật sự, không chỉ là nhu cầu đi du lịch, thăm viếng bạn bè người thân mà còn giúp cho người bệnh có thể sống chung với bệnh một cách năng động và tự chủ. Tuy nhiên, để có thể được an toàn trong suốt chuyến bay, người bệnh cần được xem xét đánh giá cẩn thận các nguy cơ và có những hướng dẫn thích hợp. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 09 Tháng 6 2016 Tóm tắt: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở trẻ em (Chronic Obstructive Pulmonary Disease-COPD) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng tắc nghẽn đường thở mãn tính và không hồi phục. 29% trường hợp chẩn đoán COPD có dãn phế quản. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp khí phế thũng ở một bé trai 14 tuổi có dãn phế quản vào viện vì khó thở nặng của cơn kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) . Một trong những bệnh lý di truyền gây khởi phát sớm trình trạng khí phế thũng là xơ hóa nang. Đây là bệnh thường gặp ở người da trắng, rất hiếm ở châu Á,Việt nam. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 04 Tháng 3 2016 Objective Early detection of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is critical for preventing progression; however, the disease is rarely detected in the early stages. One reason for this is that COPD is not generally recognized and diagnosed by general practitioners (GPs). The objective of this study was to observe changes in the knowledge and behavior of GPs regarding the diagnosis and treatment of COPD over a five-year period. Methods The surveys were performed using identical and anonymous questionnaires in 2005, 2006 and 2010. During this period, various educational campaigns were conducted. Materials All members of the Shiga Medical Association working as GPs in Shiga Prefecture. Xem tiếp...
Chi tiết Được đăng: 03 Tháng 3 2016 Background Epicardial adipose tissue (EAT) has been shown to be a non-invasive marker that predicts the progression of cardiovascular disease (CVD). It has been reported that the EAT volume is increased in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However, little is known about which phenotypes of COPD are associated with increased EAT. Methods One hundred and eighty smokers who were referred to the clinic were consecutively enrolled. A chest CT was used for the quantification of the emphysematous lesions, airway lesions, and EAT. These lesions were assessed as the percentage of low attenuation volume (LAV%), the square root of airway wall area of a hypothetical airway with an internal perimeter of 10 mm ( Aaw at Pi10) and the EAT area, respectively. The same measurements were made on 225 Vietnamese COPD patients to replicate the results. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 02 Tháng 3 2016 Abstract The diagnostic criteria of asthma–chronic obstructive pulmonary disease (COPD) overlap syndrome (ACOS) advocated by the Global Initiative for Asthma (GINA)/Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) are somewhat complicated, and limited data are available regarding how ACOS patients respond to current medications. We present a case of a 64-year-old man with ACOS. With features favoring asthma including childhood asthma history with intermittent episodes of dyspnea at night, elevated blood eosinophil count and total IgE, increased forced expiratory volume in 1 s (FEV 1 ) after bronchodila-tor (>200 mL and >12% from baseline), and positive skin prick tests, he also had features favoring COPD such as heavy smoker, persistent exertional dyspnea, and airflow limitation after inhaled therapy. Over 5-year follow up, our patient experienced a single episode of moderate exacerbation. However, post-bronchodilator FEV 1 decreased by 240 mL for 4 years (−60 mL/year) after 1.5 years of treatment, indicating rapid lung function decline. Longitudinal studies are necessary to assess optimal interventions and natural course of ACOS. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 29 Tháng 2 2016 TÓM TẮT Hội chứng chồng lấp hen-COPD (ACOS) được đặc trưng bởi giới hạn luồng khí không hồi phục; bệnh nhân vừa có vài triệu chứng của bệnh hen vừa có vài triệu chứng của bệnh COPD. ACOS có thể là một kiểu hình đặc biệt của một nhóm bệnh tắc nghẽn đường thở mạn tính, trong đó hen và COPD là hai thái cực của nhóm bệnh này. Lưu hành độ của ACOS được báo cáo khác nhau do các tác giả áp dụng các tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán bệnh. Bệnh nhân bị ACOS sử dụng nhiều nguồn lực y tế. Họ có nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân bị hen hoặc COPD đơn thuần. Chẩn đoán ACOS hiện là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng bởi vì hiện không có các dấu ấn sinh học cụ thể để phân biệt ACOS với hen hoặc COPD. Cách tiếp cận chẩn đoán ACOS tùy thuộc vào tiền căn bệnh lý của bệnh nhân: họ đã được chẩn đoán hen hoặc COPD trước đó hoặc chưa được chẩn đoán bệnh tắc nghẽn đường thở mạn tính. Cá thể hóa điều trị nên được áp dụng cho ACOS để đạt hiệu quả điều trị tối ưu với tác dụng phụ tối thiểu. Trong bài báo này, chúng tôi hệ thống lại các tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS được sử dụng trong các nghiên cứu trước đây, gợi ý cách tiếp cận thực tế cho việc chẩn đoán và điều trị ACOS và nêu lên các câu hỏi nghiên cứu liên quan đến ACOS. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 18 Tháng 1 2016 COPD (COPD - Chronic Obtructive Pulmonary Disease) là nguyên nhân gây tàn tật và tử vong hàng đầu trên thế giới. COPD làm gia tăng đáng kể gánh nặng kinh tế xã hội. COPD còn tiếp tục gia tăng trong những thập kỷ tới do tăng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ COPD và tình trạng già đi của dân số. Tuy vậy, COPD là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Việc phát hiện và điều trị sớm COPD giúp làm giảm diễn biến nặng nề của bệnh, giảm nguy cơ tử vong và giảm gánh nặng kinh tế xã hội. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 12 Tháng 10 2015 A Mixed Phenotype of Airway Wall Thickening and Emphysema Is Associated with Dyspnea and Hospitalization for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Abstract Rationale: Quantitative computed tomography (CT) has been used to phenotype patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A mixed phenotype is defined as the presence of both airway wall thickening and emphysema on quantitative CT. Little is known about patients with COPD with the mixed phenotype. Objectives: To propose a method of phenotyping COPD based on quantitative CT and to compare clinically relevant outcomes between patients with COPD with the mixed phenotype and those with other CT-based phenotypes. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 09 Tháng 10 2015 Relative contributions of emphysema and airway remodelling to airflow limitation in COPD: Consistent results from two cohorts. ABSTRACT Background and objective: The relative contributions of emphysema and airway remodelling to airflow limitation remain unclear in chronic obstructive pulmonary disease (COPD).We aimed to evaluate the relative contributions of emphysema and airway wall thickness measured by quantitative computed tomography (CT) to the prediction of airflow limitation in two separate COPD cohorts. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 09 Tháng 10 2015 Is the ‘spatially matched central airways’ relevant to studies of airway dimensions in COPD? We read with interest the comparison of spatially matched airways which reveals thinner airway walls in COPD than in controls by Smith et al.1 While we find these results interesting, we wonder about the approach taken. First, grouping airway segments from the five prespecified paths in one given gener- ation number (table E1) would dismiss regional differences in airway structure.2 For example, RB1 is very likely different from right lower lobe bronchus (RLL) prox- imal to RB7 in the 3rd generation while RB1 subsegments are different from RLL distal to RB7 in the 4th generation. The fact that the unadjusted airway wall area (Aaw) is not different between COPD and controls until the 3rd generation (table 2) suggests grouping ‘central’ airways leading to the lower lobes with segmental airways in the upper lobes may be affecting the results. We are not sure what the adjusted Aaw is showing because it is adjusted for so many variables. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 07 Tháng 10 2015 Airway Wall Area Derived from 3-Dimensional Computed Tomography Analysis Differs among Lung Lobes in Male Smokers. Abstract Background: It is time-consuming to obtain the square root of airway wall area of the hypothetical airway with an internal perimeter of 10 mm (√Aaw at Pi10), a comparable index of airway dimensions in chronic obstructive pulmonary disease (COPD), from all airways of the whole lungs using 3-dimensional computed tomography (CT) analysis. We hypothesized that √Aaw at Pi10 differs among the five lung lobes and √Aaw at Pi10 derived from one certain lung lobe has a high level of agreement with that derived from the whole lungs in smokers. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 03 Tháng 10 2015 Recent findings in chronic obstructive pulmonary disease by using quantitative computed tomography. Abstract Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by an incompletely reversible airflow limitation that results from a combination of airway wall remodeling and emphysematous lung destruction. Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) has been considered the gold standard for diagnosis, classification, and follow-up in patients with COPD, but it has certain limitations and it is still necessary to find other noninvasive modalities to complement FEV1 to evaluate the effect of therapeutic interventions and the pathogenesis of COPD. Quantitative computed tomography (CT) has partly met this demand. The extent of emphysema and airway dimensions measured using quantitative CT are associated with morphological and functional changes and clinical symptoms in patients with COPD. Phenotyping COPD based on quantitative CT has facilitated interventional and genotypic studies. Recent advances in COPD findings with quantitative CT are discussed in this review. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 01 Tháng 10 2015 Radiological Approach to Asthma and COPD-The Role of Computed Tomography. ABSTRACT Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are among the most prevalent lung diseases. In both asthma and COPD, airway inflammation leads to airway remodeling. Parenchyma of the lung is also influenced by disease conditions. Airway wall thickening/ lumen narrowing and parenchymal destruction occur in COPD. In asthma, airway remodeling contributes to the lung parenchyma. Computed tomography (CT) has been widely used as an imaging tool for lung diseases. With the technical advancement of CT, together with the development of analysis software, it is now possible to analyze the lung parenchymal change and airway remodeling quantitatively using CT. This article reviews the role of CT in assessing the lung structure and functions of patients with asthma and COPD. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 06 Tháng 5 2015 American College of Chest Physicians (CHEST) và Canadian Thoracic Society (CTS) hợp tác soạn ra hướng dẫn ngăn ngừa đợt kịch phát cấp COPD (AECOPD) hữu dụng trong thực hành lâm sàng. Hầu hết các guideline gần đây đều chú trọng vào chẩn đoán và đánh giá COPD, quản lý COPD ổn định, quản lý đợt cấp COPD mà còn thiếu phần quan trọng là ngăn ngừa AECOPD. Ba câu hỏi lâm sàng then chốt, định dạng PICO (population: dân số, intervention: can thiệp, comparator: so mẫu, và outcome: kết quả) bao gồm: điều trị không dùng thuốc, điều trị thuốc hít, điều trị thuốc uống. Các chuyên gia đã đánh giá và lựa chọn các nghiên cứu thích hợp nhất để trích xuất dữ liệu có ý nghĩa và xếp loại grade chứng cớ để hỗ trợ các lời khuyên (recommendation) hoặc đề nghị (suggestion) trong mỗi câu hỏi PICO. Sau đây là tóm tắt các thông tin thiết yếu. Thông tin chi tiết xem tài liệu tham khảo ACCP+CTS guideline 2015 Prevention of Acute Exacerbations of COPD. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 05 Tháng 2 2015 Các cơn kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) gây tổn hại và tử vong đáng kể (1). Phòng ngừa các cơn kịch phát là một trong những mục đích chính của điều trị COPD (2). Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 5 2013 Xin giới thiệu Quý Thầy Cô và các Bạn đồng nghiệp, quyển “COPD 2010 Pocket Guide” của GOLD vừa mới được công bố trên trang web: http://www.goldcopd.com Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 12 2011 Xin giới thiệu cùng Quý Thầy Cô và các Bạn Đồng nghiệp, hướng dẫn mới nhất của GOLD 2011 về COPD vừa mới được công bố trên trang web:http://www.goldcopd.com Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 2 2011 Cho đến nay, những hiểu biết của chúng ta về bản chất bệnh học COPD là rất quan trọng. Nghiên cứu của Burrow (1), Fletcher và Peto (2, 3) đã đặt nền móng cho sự tiếp cận nghiên cứu trong bệnh lý này. Các nhà nghiên cứu ban đầu nhận thức và giải thích về sự hình thành COPD theo các cách khác nhau dựa trên biểu hiện bên ngoài (phenotype) của bệnh. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 1 2011 Xin giới thiệu Quý Thầy Cô và các Bạn đồng nghiệp, quyển “COPD 2010 Pocket Guide” của GOLD vừa mới được công bố trên trang web: http://www.goldcopd.com . Bản cập nhật đầy đủ GOLD (the full GOLD Report)... Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 11 2010 Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học của TS. BS. Đỗ Thị Tường Oanh: Phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính qua chương trình phối hợp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỉ lệ mắc bệnh tăng nhanh và bản chất gây tàn phế hô hấp của bệnh. Xem tiếp... Chi tiết Được đăng: 07 Tháng 8 2010 Đây là bài PPT về "Vai trò Glucocorticoides trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" của TS. BS. Lê Tiến Dũng (Trưởng khoa Nội Hô hấp, BV. Nguyễn Tri Phương, TP. Hồ Chí Minh), báo cáo trong Hội nghị do Hội Hô hấp TP. Hồ Chí Minh tổ chức. Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 6 2010 Chi tiết Được đăng: 11 Tháng 5 2010 |
