Giám sát y tế NIOSH đối với thuốc độc hại

Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp (OSHA) lần đầu tiên công bố các hướng dẫn quản lý thuốc gây độc tế bào (thuốc chống ung thư) tại nơi làm việc vào năm 1986 (OSHA, 1986), và các hướng dẫn này đã có sẵn trong tài liệu bình duyệt cùng năm đó (Yodaiken . OSHA đã cập nhật các hướng dẫn vào năm 1995 và sau đó đăng chúng lên trang web của OSHA vào năm 1999 (OSHA, 1995; OSHA, 1999). Kể từ khi OSHA cập nhật hướng dẫn lần cuối, các tổ chức chính phủ và chuyên nghiệp đã đóng góp một lượng đáng kể các kết quả điều tra khoa học, "các phương pháp hay nhất" và các khuyến nghị chính sách, giúp mở rộng cơ sở bằng chứng làm cơ sở cho các phương pháp xử lý thuốc nguy hiểm (HD) an toàn hiện tại. NIOSH và Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) (ASHP, 1990) đã định nghĩa lại thuật ngữ "thuốc nguy hiểm" ngoài các loại thuốc gây độc tế bào trực tiếp để bao gồm các tác nhân bổ sung thể hiện các đặc điểm cụ thể về độc tính ở người và động vật [Xem phần. II. A. , Hình 1]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng số bệnh nhân ung thư sẽ tăng gần gấp đôi trong hai thập kỷ tới (WHO, 2014) và số lượng nhân viên y tế (HCW) cần thiết để chăm sóc những bệnh nhân đó sẽ tăng lên tương xứng. Viện Quốc gia về An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp (NIOSH) ước tính rằng khoảng 8 triệu HCW có khả năng bị phơi nhiễm (NIOSH, 2009)

Tài liệu hướng dẫn thông tin này phác thảo các khuyến nghị hiện tại của OSHA để giải quyết các mối nguy hiểm về sức khỏe và an toàn mà nhân viên y tế xử lý HD phải đối mặt và bằng chứng cơ bản làm cơ sở cho các khuyến nghị đó

Mặc dù thực hành công việc và thực hành xử lý HD an toàn đã được cải thiện trong những năm kể từ khi OSHA lần đầu tiên xuất bản hướng dẫn về chủ đề này vào năm 1986 (OSHA, 1986), việc tiếp xúc với HD tại nơi làm việc vẫn là một vấn đề (Valanis, 1992; Connor, 1999; Connor, 2010). Một số ấn phẩm gần đây đã ghi nhận sự thất bại liên tục của người sử dụng lao động trong việc áp dụng hoặc sử dụng nhất quán các biện pháp an toàn được khuyến nghị để xử lý HD (Boiano, 2014; Polovich và Martin, 2011). Thất bại này, cùng với nhiều yêu cầu thông tin từ công chúng về cách xử lý HD một cách an toàn và số lượng nhân viên y tế có khả năng tiếp xúc với HD trong công việc của họ ngày càng tăng đã khiến OSHA xem xét và sửa đổi các khuyến nghị của mình đối với việc xử lý thuốc độc hại. Hầu hết các tác nhân được coi là HD đều được bảo vệ theo Tiêu chuẩn truyền thông nguy hiểm (HCS)[29 CFR 1910. 1200], đã được cập nhật đáng kể kể từ khi hướng dẫn về thuốc độc hại năm 1995 của OSHA được ban hành (OSHA, 2012b). Lưu ý rằng các yêu cầu của HCS được thay thế bằng các yêu cầu trong Tiêu chuẩn phòng thí nghiệm của OSHA, 29 CFR 1910. 1450, khi người sử dụng lao động tham gia vào "việc sử dụng hóa chất độc hại trong phòng thí nghiệm" (i. e. , sử dụng một lượng tương đối nhỏ hóa chất độc hại trên cơ sở phi sản xuất), nhưng tài liệu này tập trung vào các yêu cầu HCS áp dụng cho hầu hết các chủ nhân chăm sóc sức khỏe

Những khuyến nghị này áp dụng cho tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe nơi nhân viên tiếp xúc với HD trong nghề nghiệp, chẳng hạn như bệnh viện, văn phòng bác sĩ và cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà. Vì nhiều loại thuốc tương tự được sử dụng để điều trị cho người cũng được sử dụng để điều trị cho động vật nên hướng dẫn này cũng có thể áp dụng cho các hoạt động thú y. Các phần liên quan đến khu vực làm việc và ngăn ngừa việc nhân viên tiếp xúc với HD tại nơi làm việc đề cập đến nơi làm việc nơi dược phẩm được sử dụng ở nồng độ thích hợp cho việc điều trị bệnh nhân. Ở những nơi mà nhân viên làm việc với thuốc ở dạng nguy hiểm tiềm ẩn hơn (e. g. , một dạng cô đặc hơn gặp phải trong một số thành phần của sản xuất dược phẩm), các biện pháp giúp nhân viên có mức độ bảo vệ cao hơn khỏi phơi nhiễm thường được sử dụng và nên được sử dụng. Nhiều nhà sản xuất có các giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp nội bộ, nhưng các giới hạn đó thường không có sẵn cho các cơ quan quản lý;

II. PHÂN LOẠI THUỐC ĐỘC HẠI

1. Đặc trưng

   Trong khi các hướng dẫn năm 1986 của OSHA tập trung vào tính an toàn của thuốc hóa trị ung thư (OSHA, 1986), thì hướng dẫn năm 1995 của OSHA đã mở rộng trọng tâm bao gồm các tác nhân bổ sung có hồ sơ độc tính đáng lo ngại. Các loại tác nhân bổ sung này được Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), trước đây là Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ, định nghĩa là thuốc độc hại ("HDs") trong một ấn phẩm năm 1990 (ASHP, 1990) dựa trên bốn tiêu chí cụ thể, trong đó

   Năm 2004, một nhóm làm việc của NIOSH đã tạo ra Cảnh báo NIOSH. "Ngăn ngừa Phơi nhiễm Nghề nghiệp với Thuốc chống ung thư và các HD khác trong Cơ sở Y tế," (NIOSH, 2004), một tài liệu hướng dẫn hiện được quốc tế tham khảo đã sửa đổi định nghĩa của ASHP về HD, bao gồm thêm hai đặc điểm nữa, như Hình 1 mô tả

   Hình 1. Định nghĩa thuốc nguy hiểm

   Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) (1990) Viện Quốc gia về An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp (NIOSH) (2004) Độc tính di truyền Độc tính di truyền Độc tính gây ung thư Độc tính gây ung thư Độc tính gây quái thai hoặc suy giảm khả năng sinh sản Độc tính đối với sự phát triển Độc tính nghiêm trọng đối với cơ quan ở liều thấp

   Nhóm làm việc của NIOSH đã chia đặc điểm "gây quái thai hoặc suy giảm khả năng sinh sản" của ASHP thành hai đặc điểm - "gây quái thai/độc tính phát triển" và "độc tính sinh sản" - để phân biệt giữa các tổn thương phát triển ở con cái (chẳng hạn như dị tật) và suy giảm chức năng hoặc khả năng sinh sản . Nhóm làm việc của NIOSH cũng đã thêm tiêu chí thứ sáu để giải quyết "hồ sơ cấu trúc và độc tính của các loại thuốc mới bắt chước các loại thuốc hiện có được xác định [là] nguy hiểm theo các tiêu chí trên. "

   Cuối cùng, nhóm làm việc của NIOSH đã thêm các cải tiến hữu ích vào một trong những tiêu chí ban đầu, "độc tính nội tạng ở liều lượng thấp. " Ở đây, nhóm làm việc đã thêm một cuộc thảo luận định tính và định lượng về tính liên tục của độc tính có thể được biểu hiện bởi một loại thuốc. Để giúp người đọc giải thích mô tả "liều lượng thấp", nhóm làm việc của NIOSH đã trích dẫn một loạt các ấn phẩm do các nhà nghiên cứu về chất độc trong ngành dược phẩm viết mô tả các thực hành "hiệu suất" của ngành để xác định hiệu ứng "liều lượng thấp". Trích dẫn lưu ý rằng "…liều điều trị hàng ngày là 10 mg/ngày hoặc liều 1 mg/kg mỗi ngày ở động vật thí nghiệm gây độc tính nghiêm trọng cho cơ quan, hoặc độc tính đối với sự phát triển hoặc sinh sản…” đã được ngành dược phẩm sử dụng để phát triển nội bộ " . 2002). Trích dẫn của NIOSH lưu ý thêm rằng OEL "nội bộ" trong phạm vi này thường được thiết lập cho các loại thuốc được gọi trong ngành dược phẩm là "hợp chất mạnh" (NIOSH, 2004)

   Theo cách tiếp cận của NIOSH, việc mô tả một loại thuốc là "nguy hiểm" đòi hỏi một quy trình "xác định nguy cơ", trong đó các tiêu chí mô tả của thuốc được xem xét và sàng lọc theo sáu đặc điểm HD. Sự hiện diện của bất kỳ một trong các đặc điểm HD là đủ để xác định một loại thuốc là nguy hiểm. Như vậy, phân tích này không bao gồm đánh giá rủi ro bốn bước hoàn chỉnh

   Điều quan trọng là phải hiểu cơ sở hợp lý và logic được sử dụng để xác định một loại thuốc là "nguy hiểm" để người sử dụng lao động có thể đánh giá độc lập mức độ nguy hiểm của các loại thuốc mới chưa được NIOSH đánh giá. Hơn nữa, các loại thuốc mới đang được nghiên cứu (IND), có thể đang được thử nghiệm lâm sàng trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe nhất định, là những hóa chất mới thường có rất ít thông tin về độc tính tiềm ẩn. Sự tương đồng về cấu trúc hoặc hoạt động với các hóa chất khác và dữ liệu trong ống nghiệm có thể được xem xét khi xác định tác động độc hại tiềm tàng của INDs. Các loại thuốc mới đang được nghiên cứu nên được xử lý thận trọng dưới dạng HD trừ khi có đủ thông tin để loại trừ chúng. Dữ liệu in vitro cũng có thể hỗ trợ xác định xem IND có nên được coi là HD hay không (Xem U. S. Cơ quan Bảo vệ Môi trường [EPA], 1986, để được hướng dẫn [EPA, 1986])

2. Định nghĩa mối nguy dựa trên dược lý/Độc học

   Khi chỉ định một loại thuốc là nguy hiểm, các chuyên gia được đào tạo về dược học và độc chất học đã xem xét một số yếu tố (McDiarmid, 1991) tương tự như các cân nhắc được sử dụng trong phương pháp tiếp cận của NIOSH, bao gồm

   1. Thuốc có được chỉ định là Thuốc điều trị loại 10 không. 00 (Chất chống ung thư) trong Dịch vụ Danh mục Thuốc của Bệnh viện Hoa Kỳ Thông tin về Thuốc?
   2. Nhà sản xuất có đề xuất sử dụng cách ly đặc biệt hoặc các kỹ thuật khác trong việc xử lý, quản lý hoặc thải bỏ không?
   3. Thuốc có được biết là chất gây đột biến ở người, chất gây ung thư, chất gây quái thai hoặc chất độc sinh sản không?
   4. Thuốc có được biết là gây ung thư hoặc gây quái thai ở động vật hoặc gây đột biến ở nhiều hệ vi khuẩn hoặc động vật không?
   5. Thuốc có được biết là gây độc cấp tính cho hệ thống cơ quan không?

   Ngoài việc xuất bản Cảnh báo năm 2004 về xử lý HD an toàn, NIOSH cập nhật danh sách HD của họ hai năm một lần để phản ánh các tác nhân mới được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt và cũng để giải quyết bất kỳ danh sách nào có thể được sửa đổi theo tài liệu khoa học mới xuất bản hoặc

   Xem tài liệu chính của Cảnh báo NIOSH (NIOSH, 2004) và các bản cập nhật danh sách HD ngắn hơn tiếp theo (NIOSH, 2010; NIOSH, 2012; NIOSH, 2014b) để biết thêm chi tiết

III. LAI LỊCH. THUỐC ĐỘC HẠI NHƯ RỦI RO NGHỀ NGHIỆP

Trong ba mươi năm kể từ khi xuất bản hướng dẫn kỹ thuật của OSHA về xử lý HD an toàn, tài liệu khoa học về chủ đề này đã phát triển vượt bậc. Trong những năm kể từ khi Cảnh báo NIOSH năm 2004 được ban hành, hơn 400 bài báo về HD đã được xuất bản trong tài liệu bình duyệt. Các báo cáo này ghi lại mức độ ô nhiễm lọ, chuẩn bị, quản lý, thải bỏ và các hoạt động xử lý HD khác có thể khiến dược sĩ, y tá, bác sĩ và các HCW khác tiếp xúc với các hóa chất này ở mức độ đáng kể tại nơi làm việc

Rất khó để thiết lập mức độ phơi nhiễm HD an toàn trên cơ sở thông tin khoa học hiện tại vì mức độ hấp thụ diễn ra trong quá trình làm việc và tầm quan trọng của các tác động sinh học ban đầu đối với mỗi cá nhân, rất khó đánh giá và có thể khác nhau tùy thuộc vào . Tuy nhiên, một số dòng bằng chứng ủng hộ khả năng độc hại của các loại thuốc này nếu xử lý không đúng cách. Ngoài ra, hầu hết các HCW đều tiếp xúc với nhiều tác nhân trong bất kỳ ca làm việc nào, dẫn đến tình trạng "tiếp xúc hỗn hợp". Do đó, điều cần thiết là giảm thiểu tiếp xúc với tất cả các HD. Các bảng tóm tắt của nhiều dữ liệu được trình bày dưới đây có thể được tìm thấy trong các tài liệu khoa học (Sorsa, 1985; Rogers, 1987; Connor và McDiarmid, 2006)

1. Cơ chế hoạt động

   Mặc dù hầu hết các HD được sử dụng phổ biến là thành viên của một số nhóm tác nhân không liên quan về mặt hóa học, nhưng hầu hết các chất được sử dụng cho hóa trị liệu chống ung thư đều phát huy tác dụng của chúng bằng cách liên kết với các đại phân tử của tế bào, bao gồm axit deoxyribonucleic (DNA) hoặc thông qua sự phá vỡ quá trình tổng hợp DNA và protein (Skeel . Số phận tiềm năng của một tế bào tiếp xúc với HD bao gồm chuyển đổi thành tiềm năng ác tính, đột biến, chết tế bào hoặc thông qua sửa chữa, một tế bào bình thường có thể tồn tại (Harris, 1976). Điều quan trọng là, HD không phân biệt giữa tế bào bình thường và tế bào ung thư, do đó các tế bào bình thường thường bị ảnh hưởng trong quá trình điều trị

2. Dữ liệu động vật

   Nhiều nghiên cứu ghi nhận tác động gây ung thư, gây đột biến và quái thai của việc tiếp xúc với HD ở động vật. Chúng được tóm tắt đầy đủ trong các ấn phẩm thích hợp của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC, 1975; IARC, 1976; IARC, 1981; IARC, 1982; IARC, 1987; IARC, 1990; IARC, 2012). Các tác nhân alkyl hóa đưa ra bằng chứng mạnh mẽ nhất về khả năng gây ung thư (e. g. , cyclophosphamide, mechlorethamine hydrochloride [mù tạt nitơ]). Tuy nhiên, các nhóm khác, chẳng hạn như chất ức chế Topoisomerase II (Pedersen-Bjergaard, 2002) và một số kháng sinh anthracycline, cũng có liên quan. Có thể tìm thấy nhiều bằng chứng về tác dụng gây đột biến và sinh sản trong tất cả các nhóm thuốc chống ung thư. Ngoài ra, tác nhân kháng vi-rút ribavirin đã được chứng minh là gây quái thai ở tất cả các loài gặm nhấm được thử nghiệm (Harrison, 1988; Kilham và Ferm, 1977). ASHP khuyến cáo rằng các loại thuốc gây ung thư và/hoặc gây quái thai ở động vật và những thuốc biểu hiện độc tính sinh sản hoặc độc tính cơ quan ở liều lượng thấp ở động vật được coi là mối nguy nghề nghiệp tiềm ẩn đối với con người (ASHP, 1990)

3. Dữ liệu con người ở cấp độ trị liệu

   Nhiều HD được biết đến là chất gây ung thư mà không có mức độ tiếp xúc an toàn. Sự phát triển của các khối u ác tính thứ phát ở bệnh nhân ung thư là một tác dụng phụ được ghi nhận rõ ràng của điều trị hóa trị (Sieber, 1975; Weisburger, 1975; Pedersen-Bjergaard, 2002; Choi, 2014). Bệnh bạch cầu là hậu quả bất lợi thường gặp nhất, nhưng các khối u ác tính thứ phát khác, chẳng hạn như ung thư bàng quang và ung thư hạch, đã được ghi nhận ở những bệnh nhân được điều trị các khối u ác tính nguyên phát khác (Socie, 1991; Bermejo, 2009; Krishnan, 2007). Sai lệch nhiễm sắc thể cũng có thể do điều trị hóa trị (Chabner và Longo, 2010). Nhiều báo cáo trường hợp đã liên kết điều trị hóa trị liệu với các kết quả bất lợi về sinh sản (được xem xét trong NTP, 2013). Rối loạn chức năng tinh hoàn và buồng trứng, bao gồm cả vô sinh vĩnh viễn, đã xảy ra ở những bệnh nhân nam và nữ đã dùng HD chống ung thư, đơn lẻ hoặc kết hợp (Chapman, 1984; Ajala, 2010). Ngoài ra, hầu hết các chất chống ung thư được biết hoặc nghi ngờ có trong sữa mẹ (Briggs, 2014)

   Tài liệu cũng ghi lại tác động của các HD này đối với các hệ cơ quan khác. Sự thoát mạch của một số tác nhân có thể gây tổn thương mô mềm nghiêm trọng, bao gồm hoại tử và bong tróc các vùng tiếp xúc (Duvall và Baumann, 1980; Perry, 2008; Rudolph, 1979). Các HD khác, chẳng hạn như zidovudine (trước đây là AZT), được biết là có tác dụng phụ đáng kể (i. e. , bất thường về huyết học) và một số kháng thể đơn dòng (sinh học) có thể gây ra bệnh ác tính và ảnh hưởng đến sinh sản ở những bệnh nhân được điều trị (Anderson, 1982; Henderson và Gerberding, 1989; Hansel, 2010). Tăng transaminase huyết thanh cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị (Anderson, 1982; Henderson và Gerberding, 1989)

4. Tiếp xúc nghề nghiệp. Các biện pháp môi trường

   Kết quả lấy mẫu không khí ban đầu thường cho thấy nồng độ HD có thể đo được rất thấp. Tuy nhiên, họ đã bị nghi ngờ vì có bằng chứng cho thấy rằng các phương pháp lấy mẫu không đủ mạnh để thu giữ thuốc tồn tại không chỉ ở dạng hạt mà còn ở dạng khí phát ra từ bộ lọc ngăn chặn hạt hiệu quả cao (HEPA) (Larson, 2003; Kiffmeyer, 2002 . Ngoài ra, mối quan tâm của giới khoa học đối với sự nhiễm bẩn bề mặt nơi làm việc đã tăng lên sau quan sát ban đầu về sự nhiễm bẩn bề mặt nơi làm việc trong các nghiên cứu ban đầu và các quan sát sử dụng bằng chứng sinh học về sự phơi nhiễm (được mô tả bên dưới)

   Với sự phát triển của các thử nghiệm nhạy cảm đối với một số HD đánh dấu nhất định, trong vài thập kỷ qua đã chứng kiến ​​nỗ lực lớn để đánh giá môi trường làm việc HD bằng cách sử dụng các mẫu lau trên bề mặt làm việc, chẳng hạn như tủ điện an toàn và mặt bàn, cũng như môi trường làm việc rộng hơn, chẳng hạn như sàn nhà và cửa ra vào. . Những nghiên cứu này thường xuyên phát hiện ô nhiễm lan rộng (Minoia, 1998; Connor, 1999; Hedmer, 2004; Nygren và Aspman, 2004). Mặc dù nồng độ thuốc đo được thường không cao, nhưng tần suất kết quả dương tính (có thể đo lường được), tần suất kết quả dương tính (có thể đo lường được) cho thấy tình trạng ô nhiễm lan rộng và do đó tạo cơ hội tiếp xúc cho người lao động. Ví dụ, một nghiên cứu nhiều địa điểm ở U. S. và Canada đã phát hiện ra rằng 75% mẫu ở các hiệu thuốc và 65% ở các khu vực điều trị cho điều dưỡng cho thấy kết quả HD có thể đo lường được (Connor, 1999)

   Hơn 80 nghiên cứu về môi trường làm việc xung quanh đã được công bố trong vài thập kỷ qua, với phần lớn đã mang lại kết quả có thể phát hiện được đối với ít nhất một trong số một số loại thuốc được thực hiện lấy mẫu. Xem trang web của NIOSH. https. //www. CDC. gov/niosh/topics/antineoplastic/sampling. html

   Một số nghiên cứu cũng liên kết kết quả lấy mẫu môi trường với kết quả giám sát sinh học nồng độ ma túy trong nước tiểu của công nhân, ghi nhận sự hấp thu nồng độ ma túy trong môi trường làm việc bị ô nhiễm (Minoia, 1998; Wick, 2003; Mason, 2005; Connor, 2010; Hon, 2015 . Những nghiên cứu này đặt ra câu hỏi liệu con đường tiếp xúc với da có thể không chỉ là con đường tiếp xúc phổ biến mà còn quan trọng về mặt sinh học đối với sự hấp thụ đối với những người lao động không được bảo vệ đối với ít nhất một số tác nhân hay không (Kromhout, 2000)

   Ngay cả trước khi pha chế thuốc, nhân viên khoa ung thư vẫn có cơ hội phơi nhiễm, vì các nghiên cứu đã ghi nhận rằng việc nhiễm thuốc có thể xảy ra khi xử lý bên ngoài các lọ thuốc mới, chưa mở (Connor, 2005; Nygren, 2002a; Sessink, 1992a; Power, 2014)

   Trường hợp đặc biệt của việc sử dụng thuốc thông qua điều trị bằng máy phun khí dung có thể dẫn đến nồng độ không khí có thể đo được trong vùng thở của những công nhân thực hiện điều trị (Harrison, 1988) và tùy thuộc vào loại thuốc, nồng độ không khí có thể dẫn đến các triệu chứng ở những công nhân bị phơi nhiễm (Balmes . Các khuyến nghị về an toàn thuốc khí dung có sẵn từ Hiệp hội Dược sĩ Bệnh Truyền nhiễm (Le, 2010)

5. Tiếp xúc nghề nghiệp. Bằng chứng sinh học của sự hấp thụ
   1. Đột biến tiết niệu. Falck và cộng sự. là những người đầu tiên ghi nhận bằng chứng về khả năng gây đột biến trong nước tiểu của các y tá xử lý thuốc gây độc tế bào (Falck, 1979). Hiệu ứng này tăng lên trong suốt tuần làm việc, ngụ ý phản ứng liều lượng. Với các biện pháp xử lý được cải thiện, hoạt động gây đột biến đã giảm đi (Falck, 1981). Các nhà nghiên cứu cũng đã nghiên cứu nhân viên nhà thuốc pha chế thuốc chống ung thư. Những nhân viên này cho thấy nước tiểu ngày càng đột biến trong thời gian tiếp xúc; . Họ cũng phát hiện ra rằng khả năng gây đột biến ở những công nhân sử dụng mũ trùm dòng chảy tầng ngang (thổi vào mặt người chuẩn bị) giảm xuống mức kiểm soát khi sử dụng mũ trùm ngăn chặn dòng chảy dọc, bảo vệ vùng thở của người chuẩn bị và hiện là thiết bị tiêu chuẩn (Nguyen
   2. Chuyển hóa nước tiểu/Theo dõi sinh học. Trong khi các tài liệu trước đây tập trung vào các phương pháp khác nhau để gián tiếp ghi lại sự phơi nhiễm của công nhân, chẳng hạn như các nghiên cứu về khả năng gây đột biến nước tiểu được mô tả ở trên, thì các nghiên cứu gần đây hơn đã sử dụng giám sát sinh học thực tế của những công nhân bị phơi nhiễm để đo lường các tác nhân cụ thể hoặc chất chuyển hóa của chúng trong dịch cơ thể. Các phương pháp tiếp cận đánh giá phơi nhiễm trực tiếp như vậy loại bỏ một số thách thức trong việc diễn giải kết quả của các phép đo phơi nhiễm gián tiếp. Tuy nhiên, các nghiên cứu giám sát sinh học đưa ra những thách thức riêng. Chúng bao gồm việc lựa chọn (các) tác nhân được đo khi nhân viên lâm sàng ung thư xử lý nhiều loại thuốc khác nhau mỗi ngày và chọn thời điểm lấy mẫu dựa trên thời gian bán hủy và động học đào thải của thuốc trong cơ thể. Tuy nhiên, kết quả tích cực là bằng chứng không thể phủ nhận về việc người lao động sử dụng ma túy. Tuy nhiên, điều ngược lại chưa hẳn đã đúng. việc không có kết quả dương tính không thể được sử dụng để chứng minh sự thiếu hấp thu thực tế, dựa trên ngưỡng phát hiện thuốc trong nước tiểu. Vì vậy, giám sát sinh học thường không được đưa vào đánh giá sau sự cố tràn dầu

   Trong 30 năm qua, các nghiên cứu theo dõi sinh học đã trở nên khá phổ biến, với hơn 100 báo cáo trong tài liệu, khoảng 2/3 trong số đó ghi nhận sự hấp thu thuốc bằng cách đo các loại thuốc này hoặc chất chuyển hóa của chúng trong nước tiểu của ít nhất một số HCW bị phơi nhiễm. Người ngoài cuộc hấp thụ thuốc ở nhân viên y tế không xử lý ma túy, bao gồm cả nhân viên hỗ trợ, cũng đã được báo cáo (Sessink, 1992b; Hon, 2015)

6. Tiếp xúc nghề nghiệp. hiệu ứng con người
   1. Hiệu ứng tế bào học. Kể từ khi hướng dẫn của OSHA năm 1995 được ban hành, rất nhiều nghiên cứu đã được công bố đánh giá tác động di truyền tế bào đối với người lao động, bao gồm cả sai lệch nhiễm sắc thể, với phần lớn tài liệu ghi nhận sự dư thừa các dấu hiệu sinh tế bào của (Baker và Connor, 1996; Sessink và Bos, 1999; Connor và McDiarmid . Dự kiến ​​sẽ có các kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu do thách thức trong việc định lượng mức độ phơi nhiễm và sự thay đổi trong việc sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) và thực hành công việc. Tuy nhiên, những nghiên cứu trước đó đã ghi lại tính hợp lý của tác động liên quan đến sinh học xảy ra do tiếp xúc nghề nghiệp với thuốc. Nhiều dấu hiệu tổn thương di truyền đã được kiểm tra từ năm 1995 (xem https. //www. CDC. gov/niosh/topics/antineoplastic/), bao gồm trao đổi nhiễm sắc thể chị em (SCEs), thước đo đột biến điểm

      Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy tổn thương nhiễm sắc thể cấu trúc (e. g. , khoảng trống, đứt gãy, chuyển đoạn và chênh lệch số lượng bản sao (lệch bội)) có thể là dấu hiệu tiên lượng về nguy cơ ung thư gia tăng ít nhất khi được xem xét trên cơ sở dân số (i. e. , lộ vs. nhóm không tiếp xúc), do đó làm cho nó trở thành một dấu hiệu tác động có ý nghĩa hơn (Hagmar, 1998). Tần số vi hạt nhân, số lượng tàn dư nhiễm sắc thể đánh dấu sự phân ly nhiễm sắc thể sai sót trong quá trình phân chia tế bào (Fenech, 2008), cũng được coi là tiên lượng dịch tễ học về nguy cơ ung thư trong tương lai ở cấp độ nhóm (Bonassi, 2007; Bonassi, 2008; Bonassi, 2011)

      Điều quan trọng là, các dấu hiệu nhiễm sắc thể cụ thể của tổn thương HD, thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân ung thư được điều trị bằng thuốc, cũng đã được báo cáo trong khoa dược ung thư và nhân viên điều dưỡng như là một chức năng của tần suất xử lý thuốc (McDiarmid, 2010; McDiarmid, 2014)

   2. hiệu ứng sinh sản. Vào những năm 1980, các nghiên cứu dịch tễ học mạnh mẽ từ các quốc gia Bắc Âu đã ghi nhận cả dị tật bẩm sinh (Hemminiki, 1985) và sảy thai tự phát (Selevan, 1985) vượt quá mức thống kê trong số các y tá khoa ung thư. Một nghiên cứu về U. S. các y tá trong khung thời gian đó cũng ghi nhận tỷ lệ kết quả thai kỳ bất lợi cao hơn ở các y tá ung thư pha trộn và quản lý HD (Rogers, 1987). Các nghiên cứu tiếp theo về tác động sinh sản ở công nhân được xem xét trong Connor và McDiarmid (2006). Do nhiều tác nhân được nghiên cứu là chất độc đối với sự sinh sản và phát triển của động vật và con người nổi tiếng nên những quan sát dịch tễ học ban đầu này là hợp lý về mặt sinh học.

      Mối quan tâm về rủi ro sinh sản liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp với HD xuất phát từ cả cơ chế hoạt động của nhiều loại thuốc (can thiệp vào quá trình sao chép DNA hoặc tổng hợp protein) và từ độc tính sinh sản và phát triển được ghi nhận rõ ràng ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc (Perry, . Trong khi trọng tâm của mối quan tâm là mang thai, một số HD cũng có tác động sinh sản qua trung gian nam giới đáng kể (Chapman, 1984; Roche, 1996)

      Với sự ra đời của các biện pháp kiểm soát xử lý an toàn vào giữa những năm 1980, người ta hy vọng rằng những kết quả bất lợi về sinh sản này, không giống như nguy cơ ung thư, về mặt lý thuyết có thể xảy ra do tiếp xúc cấp tính, ngắn hạn, sẽ được loại bỏ. Chắc chắn rằng, các nghiên cứu về kết quả được tiến hành sau khi các hướng dẫn xử lý an toàn được ban hành đã cho thấy mức độ phơi nhiễm giảm đi phần nào (Connor & McDiarmid, 2006), nhưng một số nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tình trạng mất khả năng sinh sản quá mức ngay cả khi sử dụng BSC (Martin, 2003; Lawson et . , 2012, được đánh giá trong Connor et al. , 2014)

      Trong nghiên cứu gần đây nhất về chủ đề này, sử dụng nghiên cứu đoàn hệ Harvard Nurses' Study, các nhà điều tra của NIOSH đã tìm thấy nguy cơ sảy thai tự nhiên tăng gấp đôi, có ý nghĩa thống kê ở những y tá báo cáo phơi nhiễm HD trong ba tháng đầu từ năm 1990 đến năm 2001 (Lawson, 2012 . Xem xét các rủi ro sức khỏe sinh sản liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp với HD có thể được tìm thấy trong Connor (2014)

      Một số nghiên cứu trong số này, bao gồm Nghiên cứu của Y tá Harvard, báo cáo về khoảng thời gian sau khi hướng dẫn xử lý an toàn ban đầu được ban hành vào giữa những năm 1980 và ngụ ý rằng một số thực hành xử lý an toàn đang được thực hiện. Đáng chú ý là trong số 184 loại thuốc mà NIOSH xác định là HD trong danh sách năm 2014 (NIOSH, 2014), khoảng 80% được FDA phân loại là Loại D hoặc X dành cho Bà bầu, cho thấy khả năng gây hại cho thai nhi khi sử dụng trong thời kỳ mang thai (FDA, 1997 . Phân loại này đã được thay đổi thành Quy tắc ghi nhãn khi mang thai và cho con bú (PLLR) có hiệu lực từ tháng 6 năm 2015. Tuy nhiên, các đặc điểm của thuốc cho phép nó được chỉ định là D hoặc X vẫn không thay đổi và do đó, những chỉ định cũ hơn này có thể hữu ích cho các tổ chức tập hợp danh sách HD của riêng họ (xem https. //sức khỏe phụ nữ. org/posts/fdas-new-labeling-rule-clinical-implications/)

      Ngoài ra, việc tiết HDs vào sữa mẹ của những bệnh nhân được điều trị cho thấy một mối lo ngại nữa đối với những người lao động đang mang thai và phơi nhiễm, những người dự định cho con bú (MotherRisk, 2014)

   3. Ung thư. Lo ngại về khả năng ung thư phát triển ở các HCW bị phơi nhiễm, tương tự như nguy cơ mắc các bệnh ác tính liên quan đến trị liệu (chẳng hạn như bệnh bạch cầu được quan sát thấy ở những bệnh nhân được điều trị), đã thúc đẩy những nỗ lực ban đầu để hạn chế phơi nhiễm nghề nghiệp. Như đã mô tả ở trên, nhiều tác nhân trong số này được biết đến là chất gây ung thư động vật và đã được IARC xem xét rộng rãi, cơ quan này đã phân loại 18 trong số các tác nhân này là chất gây ung thư ở người Nhóm 1;

      Tuy nhiên, dữ liệu dịch tễ học đánh giá ung thư nghề nghiệp ở nhân viên khoa ung thư rất khó thu thập, chủ yếu là do U. S. thiếu cơ quan đăng ký ung thư quốc gia. Một tập hợp các cơ quan đăng ký tiểu bang bị phân mảnh thu thập dữ liệu về bệnh ung thư, nhưng thường không bao gồm nghề nghiệp của bệnh nhân. Các nghiên cứu tốt nhất được thực hiện cho đến nay là ở Đan Mạch, nơi mối liên hệ giữa hồ sơ sức khỏe và việc làm cho phép nghiên cứu câu hỏi này. Tăng nguy cơ mắc bệnh bạch cầu đã được tìm thấy đối với các bác sĩ có ít nhất sáu tháng tiếp xúc, nhưng sự vượt quá này không đạt được ý nghĩa thống kê và số lượng người tham gia còn ít (Skov, 1990). Một công bố tiếp theo của chính các nhà điều tra này đã phát hiện ra nguy cơ gia tăng trong số các y tá ung thư trong cơ quan đăng ký của Đan Mạch, và những thái quá này đã đạt được ý nghĩa (Skov, 1992)

      Mặc dù không nhắm mục tiêu cụ thể đến các nhân viên ung thư, nhưng các loại bằng chứng dịch tễ học sẵn có khác củng cố các báo cáo đăng ký ung thư của Đan Mạch được mô tả ở trên. Ví dụ, một nghiên cứu của Đan Mạch về các nữ kỹ thuật viên dược cho thấy nguy cơ ung thư hạch không Hodgkin tăng đáng kể về mặt thống kê (Hansen, 1994), một loại ung thư thường thấy ở những bệnh nhân ung thư sau một số liệu pháp nhất định (Krishnan và Morgan, 2007). Một nghiên cứu về các yếu tố rủi ro nghề nghiệp đối với bệnh ung thư vú ở các y tá cho thấy tỷ lệ chênh lệch gia tăng không có ý nghĩa thống kê là 1. 65 (KTC 95 phần trăm 0. 53-5. 17) trong số các y tá làm việc với thuốc HD gây độc tế bào (Gunnarsdottir, 1997). chữ U lớn. S. nghiên cứu về tỷ lệ tử vong do ung thư của các HCW ở 24 bang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu dòng tủy vượt quá 30% ở các y tá và tỷ lệ vượt quá hai lần ở dược sĩ (Petralia, 1999). Các bệnh ung thư khác cũng được quan sát thấy là quá mức ở những công nhân này. Một nghiên cứu dựa trên dân số về nghề nghiệp của công nhân và bệnh bạch cầu ở hai vùng Trung Tây Hoa Kỳ. S. các tiểu bang cũng phát hiện ra sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh bạch cầu ở nhân viên điều dưỡng và chăm sóc sức khỏe (HCW) (Blair, 2001)

      Một loạt các trường hợp báo cáo về rủi ro ung thư nghề nghiệp có thể xảy ra cũng đã được công bố, bao gồm ung thư bàng quang ở một nữ dược sĩ (Levin, 1993) và ung thư vòm họng ở một y tá khoa ung thư (Gabriele, 1993). Trong cả hai trường hợp, không có biện pháp phòng ngừa xử lý an toàn nào được sử dụng

   4. Hiệu ứng khác. Mặc dù các nghiên cứu thường xem xét các tác động phơi nhiễm mãn tính của HD, chẳng hạn như mất khả năng sinh sản hoặc phát triển ung thư, nhưng điều quan trọng cần nhớ lại là các tác động phơi nhiễm cấp tính, chẳng hạn như buồn nôn và nôn, phát ban da và rụng tóc, đã được báo cáo ở các NVYT đã tiếp xúc . Các triệu chứng như choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, nhức đầu và phản ứng dị ứng cũng đã được mô tả ở những nhân viên chuẩn bị và sử dụng thuốc chống ung thư ở những khu vực không thoáng khí (Doll, 1989; Baykal, 2009; Constantinidis, 2011). Trong môi trường nghề nghiệp, những chất này được biết là độc hại đối với da và niêm mạc, bao gồm cả giác mạc (McLendon, 1978; Reich, 1975)

      Nói chung, những tác động tương tự của HD đối với các cơ quan đích của bệnh nhân được điều trị cũng có thể được quan sát thấy ở những nhân viên không được bảo vệ. Ví dụ, tổn thương tế bào gan đã được báo cáo ở các y tá làm việc trong khoa ung thư và tổn thương dường như có liên quan đến cường độ và thời gian tiếp xúc với HD trong công việc của họ (Sotaniemi, 1983)

      Việc sử dụng máy phun sương để quản lý HD đặt ra một thách thức cụ thể đối với hệ hô hấp và khiến các HCW tiếp xúc với khí dung "thoáng" của thuốc. Ví dụ, pentamidine có liên quan đến rối loạn chức năng hô hấp có thể đảo ngược ở một công nhân đã điều trị bằng khí dung và sau đó bị giảm khả năng khuếch tán của phổi được cải thiện sau khi ngừng phơi nhiễm (Gude, 1989). Sự khởi đầu của co thắt phế quản ở một công nhân tiếp xúc với pentamidine cũng đã được báo cáo (Doll, 1989). Các nhân viên tham gia vào việc sử dụng ribavirin dạng khí dung đã ghi nhận các triệu chứng kích ứng đường hô hấp (Lee, 1988). Với sự gia tăng tiềm năng trong việc sử dụng HD dạng khí dung, các biện pháp kiểm soát phơi nhiễm nên được áp dụng để giảm thiểu ô nhiễm môi trường lan rộng và bảo vệ các HCW

      Một số loại thuốc, bao gồm một số HD, psyllium và các loại kháng sinh khác nhau, được biết là chất gây mẫn cảm cho đường hô hấp và da. Phơi nhiễm ở những người nhạy cảm có thể dẫn đến hen suyễn hoặc viêm da tiếp xúc dị ứng (Kusnetz và Condon, 2003)

IV. KHU VỰC LÀM VIỆC

Rủi ro đối với nhân viên làm việc với HD là một chức năng của độc tính vốn có của thuốc và mức độ phơi nhiễm. Đầu cơ ban đầu lưu ý hít phải là con đường tiếp xúc chính. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thử nghiệm thuốc nhạy cảm hơn, việc lấy mẫu lau bề mặt của một số HD "đánh dấu" đã cung cấp một phương pháp kiểm tra khu vực làm việc để tìm dư lượng HD (Sessink, 1992a & b; Sessink, 1997; Kopp, 2013; Fransman, . Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các bề mặt ở những khu vực lưu trữ, pha trộn, quản lý và lãng phí HD, cũng như nơi bệnh nhân được chăm sóc, bị nhiễm dư lượng HD có thể đo lường được (Connor, 1999; Connor 2002; Acampora, 2005; Connor . Các nghiên cứu đã phát hiện ra sự hiện diện của HDs trong nước tiểu của NVYT đã xử lý các loại thuốc này và ở những người khác không làm việc trực tiếp với thuốc mà chỉ ở khu vực làm việc (Sessink, 1997; Wick, 2003; Fransman, 2004; . Niềm tin hiện tại là sự hấp thụ qua da của dư lượng HD từ các bề mặt bị ô nhiễm là con đường phơi nhiễm chính đối với ít nhất một số tác nhân, chẳng hạn như cyclophosphamide (Kromhout, 2000; Fransman, 2004; Fransman, 2005). Hít phải, đặc biệt là thuốc bốc hơi, là một con đường phơi nhiễm bổ sung và ít nhất một nghiên cứu về máy phân phối viên nén uống tự động chỉ ra rằng các thiết bị này có thể tạo ra bụi hoạt chất dược phẩm (API) trong quá trình đếm và phân phối (Fent, 2014 . Phơi nhiễm cũng có khả năng xảy ra do ăn phải thức ăn hoặc đồ uống bị ô nhiễm hoặc qua miệng tiếp xúc với tay hoặc thuốc lá bị ô nhiễm. Tai nạn tiêm chích do sử dụng kim tiêm hoặc tiếp xúc với các mảnh thủy tinh vỡ cũng đáng lo ngại

Cơ hội tiếp xúc với HD có thể xảy ra ở nhiều điểm trong quá trình xử lý các loại thuốc này. NIOSH đã bao gồm nhân viên dược phẩm và điều dưỡng, bác sĩ, nhân viên phòng mổ, nhân viên dịch vụ môi trường, nhân viên trong phòng thí nghiệm nghiên cứu, nhân viên chăm sóc thú y, nhân viên vận chuyển và tiếp nhận trong những công nhân xử lý HD (NIOSH, 2004). Công ước Dược điển Hoa Kỳ (USP) là một tổ chức khoa học phi lợi nhuận đặt ra các tiêu chuẩn về đặc điểm nhận dạng, sức mạnh, chất lượng và độ tinh khiết của thuốc, thành phần thực phẩm và chất bổ sung chế độ ăn uống được sản xuất, phân phối và tiêu thụ trên toàn thế giới. Các tiêu chuẩn về thuốc của USP được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm thực thi tại Hoa Kỳ. USP chương 797 ("Pha chế dược phẩm—Chế phẩm vô trùng"), lưu ý rằng khi pha chế các chế phẩm vô trùng của HD, chúng phải luôn được xử lý thận trọng trong quá trình tiếp nhận phân phối, dự trữ, kiểm kê, chuẩn bị và xử lý (USP 797, 2012). Chương chung 800 của USP ("Ma túy nguy hiểm—Xử lý trong môi trường chăm sóc sức khỏe" xuất bản ngày 1/2/2016 trong USP 39-NF 34, Phần bổ sung đầu tiên) cảnh báo rằng cả nhân viên lâm sàng và phi lâm sàng đều có thể tiếp xúc với HD khi họ tạo hoặc sử dụng bình xịt, tạo ra . NIOSH, ASHP và những tổ chức khác đã báo cáo về các nghiên cứu tìm thấy dư lượng thuốc ở bên ngoài lọ HD khi chúng được chuyển đến nơi làm việc từ nhà sản xuất hoặc nhà phân phối (NIOSH, 2004; ASHP, 2006; Power, 2014). Các hộp đóng gói cũng đã được xác định là nguồn ô nhiễm HD có thể đo lường được (Kiffmeyer, 2000)

1. Nhà thuốc hoặc các khu vực pha chế hoặc pha chế khác
   1. HDs may be dispensed as sterile intravenous (IV), intramuscular (IM), intrathecal (IT), subcutaneous (SQ), or other doses, which must be compounded prior to administration, oral doses of solids or liquids which must be prepared or packaged, or occasionally as a topical preparation that may require special mixing. Sterile doses of HDs must be compounded to preserve the quality of the dose for patient safety, as well as to protect the worker and the environment. USP Chapter <797> describes appropriate facilities, worker training, and work practices to ensure safe compounding of sterile preparations, including HD doses, and is focused primarily on patient safety (USP 797, 2012). The tenets of USP <797> are supported by many state boards of pharmacy, and are included in Model State Pharmacy Act and Model Rules of the National Association of Boards of Pharmacy (NABP, 2014). In large oncology centers and other facilities that follow USP <797>, sterile HDs are usually compounded in the pharmacy by trained pharmacists or technicians. However, in small hospitals, outpatient treatment areas, and physicians' offices they may be compounded by physicians or nurses without appropriate engineering controls and protective apparel (Christensen, 1990; Crudi, 1980; Martin and Larson 2003; Hon, 2011; Kopp, 2013; Friese, 2014). USP Chapter <800> describes appropriate facilities, worker training, and work practices for protecting, patients, workers, and the environment while handling both sterile and non-sterile HDs in all healthcare settings (USP 800, 2016).
   2. Nhiều HD phải được hoàn nguyên, chuyển từ hộp này sang hộp khác hoặc xử lý theo cách khác trước khi dùng cho bệnh nhân. Ngay cả khi cẩn thận, cơ hội hấp thụ qua đường hô hấp hoặc tiếp xúc trực tiếp với mắt hoặc da vẫn có thể xảy ra (Kromhout, 2000; Fransman, 2004; Fransman, 2005; Fransman, 2007; Friese, 2012; Suspiro, 2011)
   3. Ví dụ về các thao tác có thể gây thoát dư lượng HD bằng cách bắn tung tóe, phun và sol khí hóa bao gồm
      • chọc thủng vách ngăn lọ thuốc bằng kim hoặc ghim cấp phát;
      • rút kim hoặc ghim ra khỏi lọ thuốc;
      • truyền thuốc bằng bơm kim tiêm hoặc ghim cấp phát;
      • bẻ ống tiêm;
      • truyền thuốc từ ống tiêm bằng kim lọc hoặc ống hút lọc;
      • đẩy không khí ra khỏi ống tiêm chứa đầy thuốc;
      • chọc thủng các cổng tiêm của túi hoặc chai IV bằng kim tiêm để tiêm HD;
      • cổng phân phối của túi hoặc chai IV có chứa HD với đầu nhọn của bộ truyền IV;
      • loại bỏ không khí khỏi bộ truyền IV bằng cách chạy chất lỏng có chứa HD qua bộ (i. e. , mồi dòng)

      Đánh giá các kỹ thuật chuẩn bị này, sử dụng các dung dịch thuốc nhuộm huỳnh quang, đã cho thấy sự nhiễm bẩn của các cổng túi, găng tay, tay áo và ngực của áo choàng (Stellman, 1987; Spivey và Connor, 2003). Ô nhiễm HD cũng đã được xác định và định lượng trên găng tay và PPE khác thông qua việc sử dụng các xét nghiệm nhạy cảm của các loại thuốc đánh dấu cyclophosphamide, fluorouracil và methotrexate. (Sessink, 1992a; Sessink, 1992b; Sessink, 1997; Minoia, 1998; Fransman, 2004; Fransman, 2005; Mason, 2005)

   4. Horizontal laminar airflow workstations (HLFW) provide an International Organization for Standardization (ISO) Class 5 environment for the compounding of sterile preparations (USP 797, 2012). However, these units provide no containment of HD residues, which allows these residues to contaminate workers and the work environment (NIOSH, 2004). HLFW and horizontal workstations, i.e., horizontal hoods, have been contraindicated in the compounding of HDs since 1995 (OSHA, 1995). Similar restrictions are included in ASHP's 1990 publication, USP <797> (since its revision in 2008), and USP <800> (ASHP, 1990; USP 797, 2012; USP 800, 2016). Smoking, drinking, applying cosmetics, and eating where HDs are prepared, stored, or used, also increase the chance of exposure and should be prohibited in these areas. To ensure that compounded sterile preparations of HDs are prepared safely, USP <797> has identified facility and equipment specifications (USP 797, 2012). These standards are harmonized with the NIOSH 2004 Alert and with ASHP 2006 guidance (NIOSH, 2004; ASHP, 2006). USP <800> identifies appropriate equipment, personal protective equipment (PPE) and work practices for handling both sterile and non-sterile preparations of HDs (USP 800, 2016).
2. Quản lý thuốc cho bệnh nhân

   Quản lý HD cho bệnh nhân thường được thực hiện bởi y tá hoặc bác sĩ. Tiềm năng phơi nhiễm nghề nghiệp tồn tại đối với mọi đường dùng thuốc. Các phương pháp phổ biến bao gồm tiêm (e. g. , tiêm tĩnh mạch, trong động mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da), tiêm truyền tĩnh mạch, ống uống hoặc ống ruột, trong khoang (e. g. , trong tĩnh mạch, trong màng bụng hoặc trong màng phổi), tại chỗ, trong tủy sống và hít (Polovich, 2011)

   1. Phơi nhiễm có thể xảy ra do hấp thụ khi dạng lỏng của HD bị rò rỉ hoặc tràn ra trong quá trình kết nối hoặc ngắt kết nối ống hoặc ống tiêm, châm bình chứa IV, mồi không khí từ bộ truyền dịch hoặc ống tiêm, hoặc do vô tình ngắt kết nối trong bất kỳ hệ thống phân phối thuốc nào. Bề mặt khu vực làm việc bị nhiễm dư lượng thuốc là nguồn tiếp xúc da phổ biến (Connor, 1999; Connor, 2010; Hon, 2014a & b; Kromhout, 2000; Sessink, 2011; Siderov, 2010)
   2. Phơi nhiễm có thể xảy ra do hít phải khi bụi hoặc giọt HD được tạo ra trong quá trình sử dụng thuốc. Bụi HD có thể do nghiền các dạng rắn uống. Bình xịt có thể được tạo ra trong quá trình chèn hoặc tháo ống ra khỏi hộp đựng IV, đẩy không khí ra khỏi ống tiêm, hoặc cắt hoặc nghiền kim tiêm hoặc ống tiêm. Bình xịt HD có thể thoát ra ngoài và phơi nhiễm nhân viên y tế trong quá trình sử dụng thuốc bằng đường hô hấp
   3. Phơi nhiễm có thể xảy ra do nuốt phải khi thực phẩm hoặc đồ uống được tiêu thụ trong khu vực quản lý thuốc, hoặc do chuyển dư lượng thuốc từ các bề mặt bị ô nhiễm HD từ tay sang miệng (ASHP, 2006)
   4. Phơi nhiễm có thể xảy ra do vô tình tiêm kim hoặc các vật sắc nhọn khác bị nhiễm HD
   5. Chất bài tiết từ những bệnh nhân đã được HD là một nguồn phơi nhiễm khác cho nhân viên y tế. Nước tiểu, phân, chất nôn và mồ hôi của bệnh nhân có chứa các nồng độ khác nhau của thuốc hoặc các chất chuyển hóa nguy hiểm của chúng. Ví dụ, bệnh nhân dùng cyclophosphamide bài tiết tới 36% liều lượng thuốc cũng như các chất chuyển hóa gây đột biến trong nước tiểu của họ (Hedmer, 2008a). Temsirolimus được đào thải qua phân và tồn tại trong phân tới 14 ngày (Wyeth, 2014). Methotrexate đã được tìm thấy trong chất nôn và mồ hôi của bệnh nhân, dẫn đến việc công nhân bị phơi nhiễm (Mader, 1996)
3. Xử lý thuốc và vật liệu bị ô nhiễm

   HD và các vật liệu bị ô nhiễm phải được xử lý theo luật liên bang, tiểu bang và địa phương. Bất kỳ HD bị loại bỏ nào lớn hơn lượng dư lượng phải được đánh giá xem chúng có phải là chất thải nguy hại theo U liên bang hay không. S. Các quy định của EPA, và nếu có, hãy xử lý theo 40 CFR phần 261 (EPA, 1991a và b). Ngoài ra, bất kỳ HD chống ung thư nào bị loại bỏ phải được quản lý như chất thải nguy hại như một phương pháp hay nhất và theo yêu cầu của một số tiểu bang. Do danh sách chất thải nguy hại của EPA chưa được cập nhật từ những năm 1980, Văn phòng Tổng thanh tra của EPA đã khuyến nghị EPA tiến hành đánh giá các loại thuốc đã đưa vào thị trường kể từ thời điểm đó, đặc biệt là các chất hóa trị liệu, để xác định loại thuốc nào cần được quản lý . Một bài báo bình luận độc lập về báo cáo của EPA (Eckstein, 2012), cung cấp bối cảnh cho vấn đề quy định chất thải dược phẩm trong tương lai

   Tất cả các vật liệu bị ô nhiễm quá mức do sự cố tràn hoặc dọn dẹp sự cố tràn phải được quản lý như chất thải nguy hại (EPA 2008). Dấu vết các vật liệu bị ô nhiễm được sử dụng để chuẩn bị và quản lý HD, chẳng hạn như găng tay, áo choàng, ống tiêm và lọ, cũng gây nguy hiểm cho nhân viên hỗ trợ lâm sàng và vệ sinh. Những mặt hàng này nên được xử lý trong các thùng chứa được dán nhãn, đậy nắp và niêm phong đúng cách và được xử lý bởi nhân viên được đào tạo và bảo vệ. Vì các vật sắc nhọn và vật liệu có khả năng lây nhiễm cũng có thể được bao gồm trong các vật liệu bị ô nhiễm vết, nên các vật chứa như vậy phải được quản lý như chất thải nguy hiểm sinh học theo Tiêu chuẩn về mầm bệnh trong máu [29 CFR 1910. 1030(d)(4)(iii)] (OSHA, 2012a). Quá trình xử lý nên diễn ra tại lò đốt chất thải y tế được quy định thay vì nồi hấp hoặc lò vi sóng để tránh tạo khí dung. Sự cố tràn liên quan đến HD cũng có thể gây nguy hiểm và người sử dụng lao động phải đảm bảo rằng tất cả nhân viên đều quen thuộc với các quy trình tràn thích hợp, như được nêu trong Tiêu chuẩn An toàn Hóa trị do Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư lâm sàng/Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư Hoa Kỳ ban hành (ONS, 2013)

4. Khảo sát thực tiễn công việc hiện tại

   Các nghiên cứu gần đây về thực hành xử lý HD đã phát hiện ra những sai lệch so với các khuyến nghị về đào tạo nhân sự, sử dụng thực hành công việc và thiết bị bảo hộ cá nhân. Đào tạo chính thức cho trình xử lý HD không được cung cấp phổ biến. Ví dụ, trong số các y tá và dược sĩ chịu trách nhiệm pha chế HD, 9-13% cho biết chưa bao giờ được đào tạo về HD và đối với những người đã được đào tạo, hầu hết cho biết đã hơn một năm trước đó (Boiano, 2014). Các cá nhân chịu trách nhiệm chuẩn bị HD đã báo cáo không mặc áo choàng bảo vệ 20-36 phần trăm thời gian và không đeo găng tay hóa trị 8-10 phần trăm thời gian (Polovich, 2012; Boiano, 2015). Đối với quản lý HD, tỷ lệ sử dụng áo choàng bảo vệ dao động từ 50-65%, sử dụng găng tay hóa trị dao động từ 78-85% và sử dụng găng tay đôi đặc biệt thấp, chỉ 11-20% (Polovich, 2011, 2012; Boiano, 2014 . Việc không sử dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp như vậy dẫn đến phơi nhiễm nghề nghiệp, với 4-17 phần trăm nhân viên báo cáo đã biết về việc tiếp xúc với da hoặc màng nhầy với HD trong năm trước (Friese, 2012; Boiano, 2014; Boiano, 2015). Những phát hiện này chứng minh rằng người sử dụng lao động đã không bảo vệ đầy đủ tất cả nhân viên có khả năng tiếp xúc với HD

5. Vị trí đặc biệt

   Nhân viên y tế có thể tiếp xúc nghề nghiệp với HD trong nhiều loại cài đặt khác nhau. Việc chuẩn bị thuốc có thể diễn ra tại các hiệu thuốc (bệnh viện, cửa hàng bán lẻ, đặt hàng qua thư hoặc pha chế) hoặc cơ sở phòng khám. Quản lý thuốc xảy ra trong các đơn vị bệnh nhân nội trú và ngoại trú của bệnh viện, phòng phẫu thuật, khoa X quang can thiệp, khoa trị liệu hô hấp, trung tâm điều trị, văn phòng bác sĩ, phòng khám thú y hoặc bệnh viện, cơ sở chăm sóc mở rộng và cơ quan chăm sóc tại nhà

   Khả năng phơi nhiễm có liên quan đến các thao tác cần thiết để chuẩn bị và quản lý HD, loại thiết bị có sẵn trong bối cảnh cụ thể, thực hành công việc và thiết bị bảo hộ cá nhân mà nhân viên sử dụng

   Cài đặt chuyên biệt (e. g. , phòng mổ hoặc khoa X-quang can thiệp) có thể không thường xuyên tham gia xử lý HD. Các quy trình nên được đánh giá từng bước về khả năng thuốc được giải phóng vào môi trường để có thể giảm thiểu sự phơi nhiễm

   Các cơ sở nơi HD được quản lý bằng cách hít hoặc máy phun sương phải được trang bị các biện pháp kiểm soát kỹ thuật thích hợp để ngăn công nhân hít phải các sol khí bay hơi (CDC, 2003). Ngoài ra, bình xịt thuốc có thể lắng đọng trên da và các bề mặt, dẫn đến tiếp xúc với da

V. PHÒNG NGỪA SỰ TIẾP XÚC CỦA NHÂN VIÊN

1. Kế hoạch Sức khỏe và An toàn Thuốc Nguy hiểm

   Khi HD được sử dụng tại nơi làm việc, thông lệ hợp lý quy định rằng người sử dụng lao động phải xây dựng Kế hoạch Sức khỏe và An toàn Thuốc Nguy hiểm bằng văn bản. Vì nhiều HD cũng là mối nguy hiểm được xác định trong HCS sửa đổi, nên các yêu cầu của HCS cũng phải được đáp ứng [29 CFR 1910. 1200] (OSHA, 2012b). Một kế hoạch như vậy giúp

   • Bảo vệ nhân viên khỏi các nguy cơ sức khỏe liên quan đến HD và
   • Giữ mức phơi sáng thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý (ALARA)

   Kế hoạch An toàn HD phải sẵn có và dễ tiếp cận đối với tất cả nhân viên, kể cả nhân viên tạm thời, nhà thầu và thực tập sinh. Kế hoạch toàn diện phải đề cập đến tất cả các khía cạnh của việc xử lý HD an toàn trong toàn bộ cơ sở, được phát triển bằng nỗ lực hợp tác bao gồm tất cả các bộ phận bị ảnh hưởng và chỉ định các biện pháp mà người sử dụng lao động đang thực hiện để đảm bảo bảo vệ nhân viên. Ủy ban hỗn hợp (TJC) đã phát hành một chuyên khảo vào năm 2012 để khuyến khích nhận thức rõ hơn về sự phối hợp tiềm năng giữa các hoạt động an toàn và sức khỏe của bệnh nhân và người lao động bằng cách so sánh các tiêu chuẩn TJC với các nhiệm vụ và hướng dẫn của OSHA (TJC, 2012). Chuyên khảo này sẽ giúp người sử dụng lao động xây dựng Kế hoạch An toàn HD bao gồm cả sự an toàn của bệnh nhân và người lao động theo "văn hóa an toàn" tổng quát. " OSHA cũng đã chuẩn bị một bản so sánh các Hệ thống quản lý sức khỏe và an toàn của OSHA và các Tiêu chuẩn của Ủy ban hỗn hợp để hỗ trợ thêm cho người sử dụng lao động phát triển các chương trình an toàn toàn diện (OSHA, 2013). Cảnh báo NIOSH 2004 về HD và Hướng dẫn ASHP 2006 HD cung cấp các khuyến nghị cho các chương trình an toàn tương tự cũng bao gồm các yếu tố này (NIOSH, 2004; ASHP, 2006)

   Các quy trình vận hành tiêu chuẩn (SOP) hoặc chính sách và quy trình (P&P) cung cấp một chương trình an toàn toàn diện để giải quyết tất cả các khía cạnh của việc xử lý HD an toàn nên được áp dụng. Các SOP và P&P này phải đề cập đến việc tiếp nhận, lưu trữ, vận chuyển, chuẩn bị, quản lý, dọn dẹp tràn đổ, xử lý chất thải HD, xử lý chất thải của bệnh nhân và xử lý HD để bảo vệ sự an toàn và sức khỏe của tất cả nhân viên y tế chịu trách nhiệm xử lý HD

   • HD đã được xác định là yêu cầu các biện pháp phòng ngừa xử lý an toàn phải luôn được dán nhãn rõ ràng trong quá trình vận chuyển và sử dụng (USP 800, 2016);
   • HCS yêu cầu một danh sách các HD được sử dụng trong cơ sở và cũng được TJC khuyến nghị, dưới dạng Các Yếu tố Hiệu suất để Quản lý Thuốc (MM). 01. 01. 03 (OSHA, 2012b; TJC, 2015);
   • Bảng dữ liệu an toàn (SDS) phải có sẵn cho tất cả các HD trong danh sách cơ sở;
   • Các khu vực và quy trình lưu trữ và chuẩn bị HD nên được chỉ định (USP 800, 2016);
   • Các biện pháp kiểm soát cụ thể nên được sử dụng để giảm sự tiếp xúc của nhân viên với HD, bao gồm kiểm soát thông gió thích hợp, thiết bị bảo hộ cá nhân, thực hành công việc và các thiết bị phụ trợ, chẳng hạn như thiết bị truyền thuốc hệ thống kín (USP 800, 2016);
   • Nên sử dụng các biện pháp kiểm soát thông gió để bảo vệ nhân viên khỏi phơi nhiễm HD, chẳng hạn như tủ an toàn sinh học và tủ cách ly ngăn chặn (USP 800, 2016);
   • Phải có sẵn và sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp dựa trên loại hoạt động xử lý HD [29 CFR 1910. 132] (USP 800, 2016);
   • Hệ thống thông gió và các thiết bị bảo vệ khác phải hoạt động tốt, đồng thời phải có các biện pháp cụ thể để đảm bảo thiết bị đó hoạt động đúng và đầy đủ (USP 797, 2012);
   • Các chương trình an toàn phải xác định và bao gồm tất cả những người lao động có thể có nguy cơ bị phơi nhiễm;
   • Phải cung cấp thông tin và đào tạo cho nhân viên chịu trách nhiệm xử lý HD;
   • Cần cung cấp giám sát y tế và các phương pháp bảo vệ nhân viên chịu trách nhiệm xử lý HD;
   • Kế hoạch An toàn phải được xem xét hàng năm, cập nhật khi cần thiết và được đánh giá về tính hiệu quả

   The NIOSH HD Alert of 2004, ASHP HD Guidelines of 2006, USP <797> of 2012, and USP <800> of 2016 all address the need to handle HDs using containment facilities, special equipment, and appropriate ventilation (NIOSH, 2004; ASHP, 2006; USP 797, 2012; USP 800, 2016).

   Các khu vực xử lý HD phải được thiết lập để pha chế vô trùng và không vô trùng

   • Under USP <800>, storage areas for antineoplastic HDs requiring manipulation other than counting or repackaging of final dosage forms and any HD API should be separated from non-HDs in a manner that prevents contamination and personnel exposure. These should be stored in an externally vented, negative-pressure room with at least 12 air changes per hour (ACPH) (USP 800, 2016).
   • Nên có sẵn thiết bị pha chế có thông gió thích hợp để pha chế HD vô trùng và không vô trùng (NIOSH, 2004; USP 797, 2012; USP 800, 2016)
   • USP <800> advises that sterile and non-sterile HDs should be compounded within a Containment Primary Engineering Control (C-PEC) located in a Containment Secondary Engineering Control (C-SEC) (USP 800, 2016).
     • Tất cả các C-PEC được sử dụng để thao tác với HD vô trùng phải được thông ra bên ngoài (USP 800, 2016)
     • C-PEC được sử dụng để thao tác với HD không khử trùng phải là loại có lỗ thông hơi bên ngoài (ưu tiên) hoặc có bộ lọc HEPA dự phòng nối tiếp (USP 800, 2016)
     • C-SEC được sử dụng để pha chế HD vô trùng và không vô trùng phải được thông ra bên ngoài thông qua quá trình lọc HEPA; . e. , một phòng khác với các khu vực chuẩn bị khác); . g. ACPH); . 01 và 0. 03 inch cột nước so với tất cả các khu vực lân cận (USP 800, 2016)
   • Tất cả các thiết bị thông gió phải được chứng nhận hoạt động bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn thích hợp
     • Tất cả các hệ thống thông gió và thoát khí phải được chứng nhận hoạt động ít nhất sáu tháng một lần (USP 797, 2012; NIOSH, 2004)
     • NIOSH khuyến nghị lắp đặt và bảo trì đúng cách tất cả các loại tủ thông gió (NIOSH, 2004)
   • Các quy trình khử nhiễm đối với BSC, CACI, các vỏ bọc thông gió khác và các bề mặt khác, bao gồm cả lọ HD, nên được thực hiện thường xuyên (ASHP, 2006; USP 800, 2016)
   • Tất cả công nhân nên áp dụng các quy trình loại bỏ an toàn tất cả chất thải bị ô nhiễm (ONS, 2013; USP 800, 2016)
   • USP <800>, TJC, NIOSH, and ASHP include periodic evaluations of the HD list, facilities, and worker training. (NIOSH, 2004; ASHP, 2006; TJC, 2015; USP 800, 2016).
2. Phòng ngừa tổng hợp thuốc
   1. Khu vực làm việc

      NIOSH, USP và ASHP khuyến nghị rằng việc gộp HD được thực hiện trong một khu vực hạn chế và tốt nhất là tập trung

      1. Compounding of sterile doses of HDs should be done in a facility that meets USP <797> and USP <800> (USP 797, 2012; USP 800, 2016).
      2. Compounding of non-sterile HDs should meet the recommendations of the NIOSH Alert and USP <795> and USP <800> (NIOSH, 2004; USP 795; 2013; USP 800, 2016).
      3. Per USP <800>, all C-PECs used for manipulation of sterile HDs should be externally vented (USP 800, 2016).
         • Pha trộn HD vô trùng phải được thực hiện trong C-PEC cung cấp chất lượng không khí tốt hơn hoặc theo tiêu chuẩn ISO Loại 5, chẳng hạn như BSC loại II hoặc III hoặc Bộ cách ly ngăn chặn vô trùng hỗn hợp (CACI) (USP 800, 2016)
         • BSC loại II loại A2, B1 hoặc B2 được chấp nhận. Đối với hầu hết các HD đã biết, tủ loại A2 cung cấp sự tích hợp đơn giản và đáng tin cậy với các yêu cầu về thông gió và điều áp của C-SEC. BSC loại II loại B2 thường được dành riêng để sử dụng với các thành phần dễ bay hơi (USP 800, 2016)
      4. The C-PEC for sterile compounding should be located in a C-SEC, which may either be an ISO Class 7 buffer room and ante-room (preferred) or an unclassified containment segregated compounding area (C-SCA). If the C-PEC is placed in a C-SCA, the beyond use date (BUD) of all compounded sterile preparations (CSPs) so prepared should be limited as described in USP <797> for CSPs prepared in a SCA (USP 800, 2016).
         • Nếu C-SEC dành cho pha chế vô trùng là phòng đệm ISO Class 7, thì C-SEC phải được thông ra bên ngoài; . 01 và 0. 03 inch cột nước so với các khu vực liền kề (USP 800, 2016)
         • Phòng đệm ISO Class 7 hoặc phòng đệm không phải HD phải duy trì áp suất dương ít nhất là 0. 02 inch cột nước cho tất cả các khu vực lân cận chưa được phân loại (USP 800, 2016)
         • Nếu C-SEC cho pha chế vô trùng là C-SCA, thì C-SEC phải được thông ra bên ngoài; . 01 và 0. 03 inch cột nước so với các khu vực liền kề (USP 800, 2016)
      5. Việc pha chế HD không vô trùng phải được thực hiện trong C-PEC cung cấp bảo vệ nhân sự và môi trường, chẳng hạn như tủ an toàn sinh học cấp I hoặc Vỏ bọc thông gió ngăn chặn (CVE) (USP 800, 2016)
      6. C-PEC cho hỗn hợp HD không vô trùng phải được đặt trong C-SEC được thông hơi bên ngoài, có ít nhất 12 ACPH và ở áp suất âm trong khoảng từ 0. 01 và 0. 03 inch cột nước so với các khu vực liền kề (USP 800, 2016)
      7. Các dấu hiệu xác định rằng HD đang được sử dụng và hạn chế quyền truy cập của nhân viên trái phép phải được hiển thị rõ ràng. Nên tránh ăn, uống, trang điểm và sự hiện diện của thực phẩm trong khu vực làm việc HD (ASHP, 2006)
      8. NIOSH và ASHP khuyến cáo rằng người lao động nên được đào tạo để dọn dẹp sự cố tràn (NIOSH, 2004; ASHP, 2006). Bộ dụng cụ tràn và quy trình quản lý tràn nên được giữ trong khu vực làm việc HD (NIOSH, 2004; ASHP, 2006)
      9. ASHP also recommends having procedures and kits for immediate treatment of workers with direct skin or eye contact with HDs (ASHP, 2006). USP <800> states that a sink should be available for hand washing. An eyewash station and/or other emergency or safety precautions that meet applicable laws and regulations should be readily available (USP 800, 2016). USP <800> notes that water sources and drains should not interfere with ISO classifications where required and should be located at least one meter away from the C-PEC (USP 800, 2016).
   2. Kiểm soát kỹ thuật cơ bản ngăn chặn (C-PEC) và tủ thông gió

      USP <800> states that sterile and non-sterile HDs should be compounded within a Containment Primary Engineering Control (C-PEC) located in a Containment Secondary Engineering Control (C-SEC) (USP 800, 2016).

      USP <800> has identified C-PECs as the appropriate ISO Class 5 cabinets for sterile compounding (USP 800, 2016). C-PECs for compounding sterile HDs include Class II and Class III BSCs and ISO Class 5 CACIs that meet or exceed the standards set in USP <797> (USP 797, 2012).

      1. Ví dụ, nếu không có C-PEC (BSC hoặc CACI), trong một văn phòng hành nghề tư nhân, thì thông lệ được chấp nhận là dùng chung tủ (e. g. , một số văn phòng y tế dùng chung một tủ) hoặc gửi bệnh nhân đến một trung tâm nơi các HD có thể được chuẩn bị trong C-PEC. Ngoài ra, việc chuẩn bị có thể được thực hiện tại một cơ sở có C-PEC và thuốc được vận chuyển đến khu vực để sử dụng
      2. Use of a dedicated C-PEC, where only HDs are prepared, is prudent practice. Per USP <800>, a BSC or CACI used for the preparation of HDs should not be used for the preparation of a non-HD. An allowance is made if the non-HD preparation is placed into a protective outer wrapper during removal from the C-PEC and is labeled to require PPE handling precautions (USP 800, 2016).
      3. Các ví dụ về C-PEC cho pha chế không vô trùng bao gồm tủ an toàn sinh học cấp I, vỏ bọc thông gió ngăn chặn (CVE) và bộ cách ly dành cho các ứng dụng ngăn chặn (USP 800, 2016)
   3. Tủ an toàn sinh học

      Tủ an toàn sinh học cấp II (BSC) đáp ứng tiêu chuẩn NSF/ANSI 49 hiện hành (NSF 49, 2012) sẽ giảm tiếp xúc với HD trong quá trình chuẩn bị. Một nghiên cứu được thực hiện vào năm 1982 cho thấy rằng tủ an toàn sinh học loại II làm giảm sự tiếp xúc của nhân viên pha chế dược phẩm với HD khi được đo bằng khả năng gây đột biến nước tiểu được phát hiện bằng xét nghiệm Ames (Anderson, 1982). Các nghiên cứu gần đây hơn, sử dụng các phương pháp phân tích dành riêng cho HD và nhạy hơn đáng kể so với thử nghiệm Ames, đã cho thấy ô nhiễm môi trường và công nhân xảy ra ở nơi làm việc HD mặc dù sử dụng An toàn vệ sinh An toàn Loại II (Connor, 1999; ASHP, 2006; Connor, 2010; . Sự nhiễm bẩn với các HD đánh dấu đã được tìm thấy trên bề mặt làm việc, mép trước và lưới tản nhiệt của BSC, trên các khu vực xung quanh BSC và trên sàn phía trước BSC loại II. Marker HD cũng đã được đo trong nước tiểu của công nhân trong đó BSC loại II là PEC (Wick, 2003). Nguyên nhân chính xác gây nhiễm bẩn HD vẫn chưa được xác định và có một số vấn đề có thể góp phần khiến BSC không thể chứa dư lượng HD rõ ràng

      • Dư lượng thuốc có thể hiện diện ở bên ngoài các lọ thuốc nhận được từ nhà sản xuất và nhà phân phối (Kiffmeyer, 2000; Nygren, 2002a; Mason, 2003; Favier, 2003; Connor, 2005; Gilbar, 2005; Touzin, 2008; Schierl, 2010; Hama, . Nếu các lọ thuốc không được làm sạch trước khi chúng được bảo quản trong khu vực làm việc HD hoặc đặt trong vùng đệm hoặc trong BSC Loại II, cặn ở bên ngoài lọ thuốc có thể truyền sang các bề mặt khác và/hoặc lên găng tay, điều này có thể tiếp tục truyền nhiễm
      • Tủ an toàn sinh học cấp II phụ thuộc vào kỹ thuật của người vận hành để ngăn cặn thoát ra ngoài qua mặt trước mở. Một số HD có khả năng lọt qua màng lọc HEPA và có thể thoát ra khỏi BSC chưa hết ra bên ngoài. (Connor, 2000; Larson, 2003; Kiffmeyer, 2002)

      Khi được sử dụng trong một chương trình an toàn tổng thể bao gồm thực hành công việc tốt, kỹ thuật xuất sắc, vệ sinh và khử nhiễm nhất quán, tủ an toàn sinh học cấp II là một công cụ có giá trị để giảm phơi nhiễm nghề nghiệp với HD trong quá trình pha chế. Theo hướng dẫn năm 2006 của ASHP, người lao động nên hiểu rằng tủ an toàn sinh học cấp II không ngăn được sự phát sinh nhiễm bẩn trong tủ và hiệu quả của các tủ như vậy trong việc chứa nhiễm bẩn HD phụ thuộc vào việc sử dụng kỹ thuật phù hợp của người vận hành (ASHP, 2006)

   4. Các loại BSC

      Có sẵn bốn loại chính của BSC loại II. Tất cả đều có luồng không khí đi xuống và bộ lọc HEPA. Chúng được phân biệt bởi lượng không khí được tuần hoàn trong tủ, không khí này được thông ra ngoài phòng hay bên ngoài và các ống dẫn bị nhiễm bẩn có áp suất dương hay âm. Bốn loại này được mô tả dưới đây

      1. Tủ loại A1 tuần hoàn khoảng 70 phần trăm không khí trong tủ thông qua các bộ lọc HEPA trở lại tủ; . Ống dẫn bị ô nhiễm dưới áp suất dương
      2. Tủ loại A2 có tốc độ dòng vào cao hơn, có không khí tuần hoàn bên trong tủ tương tự như A1 và có thể thải không khí đã lọc qua bộ lọc HEPA trở lại khu vực làm việc hoặc ra môi trường thông qua các tán ống xả hoạt động bình thường và có tất cả các ống dẫn và khoảng thông gió bị nhiễm bẩn ở phía âm-
      3. Tủ loại B1 có luồng không khí vào với tốc độ cao hơn, tuần hoàn khoảng 30 phần trăm không khí trong tủ và thải phần còn lại qua một ống dẫn chuyên dụng ra khí quyển sau khi đi qua bộ lọc HEPA, đồng thời có tất cả các ống dẫn và khoảng không bị nhiễm bẩn dưới áp suất âm hoặc được bao quanh bởi lớp phủ âm.
      4. Loại B2 (tổng khí thải). Các tủ an toàn sinh học cấp II này duy trì vận tốc luồng vào tối thiểu là 100 feet/phút, có luồng khí đi xuống được lọc qua bộ lọc HEPA được hút từ khu vực làm việc hoặc bên ngoài, thải toàn bộ không khí ra khí quyển sau khi lọc qua bộ lọc HEPA mà không cần tuần hoàn bên trong tủ hoặc quay trở lại

      Tủ an toàn sinh học cấp III được bao bọc hoàn toàn với kết cấu kín khí. Toàn bộ tủ chịu áp suất âm và các thao tác được thực hiện thông qua găng tay đi kèm. Tất cả không khí được lọc HEPA. Toàn bộ khí thải ra bên ngoài. Khí thải được xử lý bằng cách lọc HEPA kép hoặc lọc/đốt đơn HEPA. Việc đưa vật liệu vào và ra khỏi tủ thường được thực hiện thông qua các buồng đi qua có thể được khử nhiễm giữa các lần sử dụng

      BSC loại II loại A2, B1 hoặc B2 được chấp nhận cho các HD kết hợp. Đối với hầu hết các HD đã biết, tủ loại A2 cung cấp sự tích hợp đơn giản và đáng tin cậy với các yêu cầu về thông gió và điều áp của C-SEC. BSC loại II loại B2 thường được dành riêng để sử dụng với các thành phần dễ bay hơi (USP 800, 2016)

      The exhaust fan or blower of the Class II or Class III BSC should be on at all times, except when the cabinet is being mechanically repaired or moved. If the blower is turned off, the BSC should be decontaminated before reuse (ASHP, 2006). Each BSC should be equipped with a continuous monitoring device to allow confirmation of adequate air flow and cabinet performance. Open front Class II BSCs should preferably be placed in ISO 7 buffer areas with minimal air turbulence (USP 797, 2012). If the Class II BSC is placed in a C-SCA, the beyond use date (BUD) of all compounded sterile preparations (CSPs) so prepared should be limited as described in USP <797> for CSPs prepared in a SCA (USP 800, 2016).

3. Hợp chất cách ly ngăn chặn vô trùng (CACI)

   USP <797> defines a CACI as a form of isolator specifically designed for compounding pharmaceutical ingredients or preparations, designed to provide worker protection from exposure to undesirable levels of airborne drug throughout the compounding and material transfer processes, and designed to provide an aseptic environment for compounding sterile preparations (USP 797, 2012). Air exchange with the surrounding environment should not occur unless the air is first passed through a microbial retentive filter (HEPA minimum) system capable of containing airborne concentrations of the physical size and state of the drug being compounded. Where volatile HDs are prepared, the exhaust air from the isolator should be appropriately removed by properly designed building ventilation. USP <797> has specific performance criteria for the CACI (USP 797, 2012):

   • Bộ cách ly phải cung cấp sự cách ly với phòng và duy trì ISO Class 5 trong các điều kiện vận hành động, bao gồm chuyển các thành phần, bộ phận và thiết bị vào và ra khỏi bộ cách ly và trong quá trình chuẩn bị CSP
   • Số lượng hạt được lấy mẫu khoảng 6 đến 12 inch ngược dòng của vị trí phơi nhiễm quan trọng sẽ duy trì mức ISO Class 5 trong quá trình vận hành hỗn hợp
   • Không quá 3.520 hạt (0. 5 mm trở lên) trên mỗi m3 nên được đếm trong quá trình vận chuyển vật liệu, với đầu dò bộ đếm hạt được đặt càng gần cửa vận chuyển càng tốt mà không cản trở quá trình vận chuyển (USP 797, 2012)

   Nhà sản xuất CACI phải cung cấp tài liệu chứng minh rằng thiết bị sẽ đáp ứng tiêu chuẩn này khi được đặt trong môi trường có số lượng hạt nền vượt quá ISO Class 8 cho 0. Các hạt 5 mm và lớn hơn. Khi CACI được sử dụng để pha chế vô trùng, thời gian phục hồi để đạt được chất lượng không khí ISO Class 5 phải được ghi lại và các quy trình nội bộ được phát triển để đảm bảo rằng thời gian phục hồi thích hợp được cho phép sau khi chuyển vật liệu trước và trong quá trình vận hành pha chế. CACI phải được chứng nhận CAG-002-2006 hoặc hiện tại (CETA, 2008; USP 797, 2012)

   When a CACI is placed in a C-SCA, the beyond use date (BUD) of all compounded sterile preparations (CSPs) so prepared should be limited as described in USP <797> for CSPs prepared in a SCA (USP 800, 2016).

   The CACI is no more resistant to HD contamination than the Class II BSC as the same limitations (vial contamination, technique, cleaning and decontamination) apply. Transfer of contaminated items into or out of the CACI will result in contamination on outside surfaces. The CACI, like all isolators, should have the fixed gloves changed multiple times per day to perform HD compounding. Sleeves, gauntlets, and glove assemblies develop pinholes and other damage and should be monitored for this. As the CACI is negative pressure to the surrounding area, damage to gloves or sleeves will bring particulates into the ISO 5 work area, creating a risk of microbial contamination of sterile preparations. USP <797> standards and other guidance documents do not exempt the CACI from the use of appropriate PPE for HD compounding (USP 797, 2012; ASHP, 2006; NIOSH, 2004). Gowns and additional gloves should be worn by HD compounders using a CACI.

   1. Khử nhiễm, hủy kích hoạt và làm sạch

      The C-PECs used to compound HDs should be cleaned according to the manufacturer's instructions. Additional cleaning information may be found in the SDS for specific drugs. Per ASHP, decontamination may be defined as cleaning or deactivating (ASHP, 2006). Per USP <800>, all areas where HDs are handled and all reusable equipment and devices should be deactivated, decontaminated, and cleaned (USP 800, 2016). Sterile compounding areas and devices should be subsequently disinfected (USP 800, 2016). Deactivating a hazardous substance is preferred, but no single process has been found to deactivate all currently available HDs. The use of alcohol for disinfecting (deactivating microbial contamination) the C-PEC will not deactivate any HDs and alcoholic solutions may result in the spread of contamination rather than any actual cleaning (Sessink, 1992b; Dorr, 1992; ASHP, 2006; Le, 2013). Disinfection should be done routinely when using C-PEC for sterile compounding.

      Các nỗ lực loại bỏ ô nhiễm HD đánh dấu bằng chất tẩy rửa và hydro peroxide bay hơi đã đạt được nhiều thành công tùy thuộc vào HD và phương pháp làm sạch (Roberts, 2006). Một số nghiên cứu kiểm tra các kỹ thuật làm sạch trong các khu vực quản lý và pha chế HD đã phát hiện ra rằng HD còn sót lại sau khi làm sạch trong hầu hết các trường hợp (Acampora, 2005; Hedmer, 2008b; Touzin, 2010; Turci, 2011; Chu, 2011). Một nghiên cứu cho thấy sản phẩm natri hypochlorite/natri thiosulfate thương mại thành công hơn trong việc loại bỏ cyclophosphamide (CP) khi so sánh với các dung dịch tẩy rửa khác (Touzin, 2010). Tuy nhiên, việc kết hợp các kỹ thuật làm sạch khác nhau dẫn đến nồng độ CP còn lại thậm chí còn ít hơn sau khi thực hiện làm sạch (Touzin, 2010)

      Tuy nhiên, thành công này trong việc giảm ô nhiễm CP có thể có tính hữu ích hạn chế khi cố gắng làm sạch các loại thuốc khác. Một nghiên cứu gần đây về 10 HD, được chia thành các nhóm "ưa nước" hoặc "kỵ nước", đã đánh giá tiềm năng của một số giải pháp hóa học để khử trùng bề mặt làm việc bằng thép không gỉ và thủy tinh (Lamerie, 2013). Các tác giả đã chọn thử nghiệm các dung dịch "loại loại bỏ" (chất tẩy rửa), có tác dụng chính là hòa tan các sản phẩm hóa học trên bề mặt và các dung dịch "loại phân hủy" (khử hoạt tính), phản ứng với cấu trúc hóa học của các hợp chất dẫn đến sự phân hủy của chúng và, . Natri hypoclorit 0. 5 phần trăm, một giải pháp phân hủy, cho thấy hiệu quả tổng thể cao nhất, với việc loại bỏ 98 phần trăm ô nhiễm tất cả 10 loại thuốc từ cả hai bề mặt. Các tác giả đã không báo cáo việc sử dụng chất tẩy rửa hoặc chất trung hòa với dung dịch thuốc tẩy này

      Chất hoạt động bề mặt loại bỏ một loại, nước rửa bát đĩa, được phát hiện là một dung dịch làm sạch hiệu quả (91. 5 phần trăm chất gây ô nhiễm được loại bỏ), nhưng công thức chính xác của dung dịch vẫn chưa được biết. Các dung dịch chứa chất hoạt động bề mặt anion 10-2M và cồn isopropyl 20% có hiệu quả toàn cầu cao nhất vào khoảng 90%. Hiệu quả của chúng là cao nhất đối với các hợp chất ưa nước nhất và hiệu quả khoảng 80% đối với anthracycline. Một phát hiện thú vị khác là việc thêm rượu isopropyl vào dung dịch chất hoạt động bề mặt đã nâng cao hiệu quả khử nhiễm của chúng đối với các phân tử ít ưa nước nhất. Nghiên cứu bổ sung là cần thiết, nhưng nghiên cứu này cung cấp nhiều thông tin cần thiết về việc làm sạch C-PEC, cũng như các lọ thuốc. Khi làm sạch C-PEC, người ta phải đảm bảo rằng chúng được rửa sạch một cách thích hợp và các vật liệu làm sạch và rửa sạch được thu gom và xử lý như chất thải bị ô nhiễm. Theo ASHP, C-PEC chạy liên tục phải được làm sạch trước khi bắt đầu hoạt động trong ngày, theo định kỳ hoặc khi công việc trong ngày hoàn thành (ASHP, 2006). Đối với dịch vụ 24 giờ, tủ nên được làm sạch hai hoặc ba lần mỗi ngày (ASHP, 2006)

      Initial decontamination (cleaning) should consist of surface cleaning with water and detergent followed by thorough rinsing. Detergents, as surfactants, may assist in removing HD residue from the C-PEC (Lamerie, 2013). No single accepted method of chemical deactivation for all HDs has been identified (Castegnaro, 1985; Benvenuto, 1993; Castegnaro, 1997). Several studies have shown standard cleaning methods may leave HD residue or result in moving the residue to other areas (Sessink, 1992b; Turci, 2011). Cleaning systems that provide decontamination and deactivation using sodium hypochlorite, detergent, and thiosulfate neutralizer have shown some success (Touzin, 2010). Newer agents, such as high level disinfectants containing hydrogen peroxide and peracetic acid, may provide alternatives to bleach when used in HD equipment cleaning programs. C-PECs used for sterile compounding should be disinfected routinely, per USP <797> (USP 797, 2012).

      Class II BSCs and CACIs that have laminar flow in the work area may have a removable work tray as the work surface. The area under this tray should be physically cleaned routinely. USP <800> describes a cleaning process and recommends at least a monthly clean of this area (USP 800, 2016). The interior of the Class II BSC and the CACI should be thoroughly cleaned and rinsed prior to accessing the area under the tray. During cleaning, the worker should wear PPE similar to that used for spills. The sash on the Class II BSC should remain down during cleaning and the front of the CACI should remain closed. The exhaust fan/blower should be left on. Cleaning should proceed from the least to the most contaminated areas. Any trough area should be cleaned at least twice since it can be heavily contaminated. All materials from the decontamination process should be handled as HDs and disposed of in accordance with federal, state and local laws (ASHP, 1990; ASHP, 2006).

      Việc vệ sinh lọ và khử trùng khu vực bảo quản nên được thực hiện thường xuyên để giảm dư lượng HD trong khu vực làm việc. Bề mặt bên ngoài của các lọ HD đã được chứng minh là bị nhiễm cặn HD trong nhiều nghiên cứu (Sessink, 1992b; Kiffmeyer, 2000; Connor, 2005; Touzin, 2008; Power, 2014). Dư lượng này có thể chuyển sang người lao động khi nhận HD, lưu trữ HD, thực hiện kiểm soát hàng tồn kho, chọn HD để pha chế và tất cả những thời điểm khác khi người lao động tương tác với các lọ có khả năng bị nhiễm bẩn. Các nghiên cứu hạn chế đã được thực hiện để chọn quy trình làm sạch phù hợp và thành công cho lọ HD (Touzin, 2008; Lamerie, 2013). Cyclophosphamide (CP) đã được loại bỏ, ở các mức độ khác nhau, khỏi bề mặt lọ bằng cách sử dụng một số phương pháp lau bằng khăn giấy thấm nước xà phòng, sau đó lau khô và lau lại bằng khăn lau thương mại đã được làm ướt trước (Touzin, 2008). Một nghiên cứu lớn hơn đã sử dụng cần gạt nước được làm ướt bằng các dung dịch tẩy rửa đã chọn để rửa sạch các lọ chứa 10 HD khác nhau (Lamerie, 2013). Natri hypoclorit 0. Dung dịch 5% trong nước, nước rửa chén trong nước và chất hoạt động bề mặt anion trong cồn isopropyl 20% đều đạt được khả năng loại bỏ hơn 90% hầu hết trong số 10 loại thuốc (Lamerie, 2013). Các giải pháp lau cho cả hai nghiên cứu đã được chọn do dễ sử dụng và không độc hại. Mặc dù cần nhiều nghiên cứu hơn, nhưng các phương pháp lau lọ HD này sẽ loại bỏ phần lớn chất nhiễm bẩn ban đầu và giảm việc chuyển dư lượng HD sang khu vực bảo quản và pha chế. Các khu vực bảo quản phải được làm sạch và khử nhiễm thường xuyên để tránh chuyển dư lượng HD sang găng tay và các bề mặt khác. Dung dịch natri hypochlorite, chất tẩy rửa, chất trung hòa và nước rửa đã được chứng minh là có hiệu quả trên các bề mặt cứng (Touzin, 2010)

   2. Dịch vụ và Chứng nhận

      USP <797> notes that a C-PEC used for sterile compounding be certified by a qualified technician every six months using an approved procedure, such as the Controlled Environment Testing Association (CETA)-approved procedure. Contract workers certifying or servicing these devices should be made aware of the HD risks posed by these tasks and should use the same PPE that compounding staff uses when cleaning HD spills (USP 797, 2012).

      ASHP khuyến cáo rằng tủ an toàn nên được bảo dưỡng và chứng nhận bởi kỹ thuật viên có trình độ sáu tháng một lần hoặc bất kỳ lúc nào tủ được di chuyển hoặc sửa chữa (ASHP, 1990; ASHP, 2006). Kỹ thuật viên bảo dưỡng các tủ này hoặc thay bộ lọc HEPA nên nhận thức được các rủi ro HD thông qua đào tạo về truyền thông nguy hiểm từ người sử dụng lao động của họ và nên sử dụng cùng một PPE như được khuyến nghị cho các sự cố tràn lớn. CACI phải được bảo dưỡng và chứng nhận, theo hướng dẫn của CETA (CETA, 2008)

   3. Thiết bị bảo vệ cá nhân

      The C-PECs generally used for handling HDs require personal protective equipment (PPE) to provide a barrier between the worker and the HD during episodes of potential contact, and OSHA requires employers to provide and to require the use of PPE that protects employees against the hazards to which they are exposed [29 CFR 1910.132]. Multiple studies show that workers have continued physical contact with HD contaminated surfaces in the many work areas where HDs are handled. A recent study used pre-moistened tissue to wipe the hands of workers who were preparing or checking HDs, as well as workers who were in the preparation area but were not involved in preparing the HDs (Hon, 2011). Of 18 wipes tested, 28 percent had measurable levels of the marker drugs, including those not directly involved with preparing HDs. A study of ambulatory care oncology nurses was conducted in 2010 to examine self-reported skin or eye contact with HDs during the previous work year (Friese, 2012). The survey found that the overall rate of exposure to the skin or eyes was 16.9 percent. NIOSH prepared a Workplace Solution in 2009 on Personal Protective Equipment for Health Care Workers Who Work with HDs to provide guidance on the PPE needed to safely handle HDs (NIOSH, 2009). PPE is especially important during administration, spill control, handling of drug waste, and handling of patient waste because no C-PECs are in place for these activities. During sterile compounding of HDs, barrier garments should be worn to prevent the shedding of human skin and hair cells, and the deposition of mucus or respiratory residue into the compounding area. USP <797> specifies that compounding garb for sterile doses should include the following (USP 797, 2012):

      • Găng tay vô trùng, không có bột;
      • Áo choàng không rũ, có khóa kéo ở phía sau, có tay áo vừa khít với cổ tay và có cổ;
      • Mặt nạ;
      • Giày hoặc bao giày chuyên dụng;
      • Tóc che đầu và mặt (e. g. , che râu ngoài khẩu trang [xem thêm 3. c. Bảo vệ hô hấp])

      NIOSH đã khuyến nghị các biện pháp sau để bảo vệ mắt và mặt cho nhân viên làm việc với HD (NIOSH, 2009)

      1. Găng tay. Nghiên cứu chỉ ra rằng hầu hết các bề mặt trong môi trường HD đều bị nhiễm dư lượng thuốc và sự nhiễm bẩn này đã được đo lường ở những công nhân xử lý HD hoặc những người ở khu vực xử lý HD (Sessink, 1992a; Sessink, 1992b; Sessink, 1997; . Găng tay rất cần thiết để xử lý HD và phải luôn được đeo khi xử lý bao bì, hộp và lọ thuốc, bao gồm cả khi thực hiện quy trình kiểm soát hàng tồn kho và khi thu thập HD và nguồn cung cấp để pha chế một lô hoặc một liều duy nhất (ASHP, 2006). Không phải tất cả các loại găng tay đều có khả năng bảo vệ đầy đủ khỏi việc da tiếp xúc với HD và người sử dụng lao động nên xem xét thông tin kiểm tra do nhà sản xuất găng tay cung cấp để chứng minh khả năng chống thẩm thấu đối với các HD cụ thể (NIOSH, 2009). Tuy nhiên, các tiêu chuẩn hiện tại chỉ có sẵn để thử nghiệm "găng tay hóa trị" (Hiệp hội Thử nghiệm và Vật liệu Hoa Kỳ [ASTM], 2013) và thông tin có thể không có sẵn cho các loại HD khác (NIOSH, 2009). NIOSH, ASHP, Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư và USP khuyến nghị sử dụng găng tay đã được thử nghiệm theo thông số kỹ thuật D6978 của ASTM (NIOSH, 2009; ASHP, 2006; ASTM, 2013; Polovich, 2014; USP 800, 2016). Người sử dụng lao động chăm sóc sức khỏe phải đảm bảo rằng găng tay mua để sử dụng HD được kiểm tra theo tiêu chuẩn chính xác để đảm bảo rằng họ bảo vệ nhân viên của mình trước các mối nguy hiểm của các HD cụ thể được sử dụng. NIOSH khuyên bạn nên đeo hai đôi găng tay khi pha chế, quản lý và xử lý HD (NIOSH, 2009). ASHP cũng khuyến nghị sử dụng găng tay đôi, vừa để giảm thấm vừa để cải thiện thực hành công việc, bởi vì việc đeo và tháo một găng tay duy nhất cho phép da tiếp xúc với một số bề mặt bị ô nhiễm (ASHP, 2006). Thực hành thận trọng từ NIOSH và ASHP bao gồm
         • Kiểm tra các lỗi của găng tay trước khi sử dụng và thay găng tay thường xuyên;
         • Các khuyến nghị thay đổi dao động từ 30-60 phút (NIOSH, 2004; ASHP, 2006). Bất cứ khi nào găng tay bị hư hỏng hoặc đã biết hoặc nghi ngờ có tiếp xúc với thuốc, hãy cẩn thận tháo và vứt bỏ chúng đúng cách;
         • Sử dụng găng tay không có bột vì bột có thể làm nhiễm bẩn khu vực làm việc và có thể hấp thụ và giữ lại HD;
         • Đeo hai đôi găng tay khi pha chế, quản lý và thải bỏ HD;
         • Sterile chemotherapy gloves should be used for compounding of sterile preparations under USP Chapter <797> (USP 797, 2012);
         • Đeo găng tay bên trong dưới cổ tay áo choàng và găng tay bên ngoài trên cổ tay áo. Đeo găng tay có cổ tay dài qua cổ tay áo choàng để bảo vệ cổ tay và cẳng tay (NIOSH, 2009; ASHP, 2006; Polovich, 2014);
         • Khi pha chế các chế phẩm vô trùng, hãy khử trùng găng tay bằng cồn 70 phần trăm vô trùng. Không xịt găng tay có khả năng bị nhiễm HD để tránh chuyển dư lượng HD sang các bề mặt khác hoặc vào môi trường. Xịt khăn lau và lau găng tay và để chúng khô;
         • Tháo găng tay bên ngoài sau khi lau sạch phần chuẩn bị cuối cùng nhưng trước khi dán nhãn hoặc lấy phần chuẩn bị ra khỏi C-PEC (ASHP, 2006);
         • Găng tay bên ngoài nên được đặt trong túi ngăn chặn khi ở trong BSC (ASHP, 2006);
         • Trong CACI, nên đeo găng tay thứ hai bên trong cụm găng tay cố định;
         • Trong CACI, găng tay sạch (e. g. , găng tay sạch bên trong) nên được sử dụng để khử nhiễm bề mặt của chế phẩm cuối cùng, dán nhãn lên chế phẩm cuối cùng và đặt nó vào đường chuyền (ASHP, 2006);
         • Trong CACI, hãy đeo găng tay mới để hoàn thành bước kiểm tra cuối cùng, đặt sản phẩm đã chuẩn bị vào túi vận chuyển sạch và lấy túi ra khỏi hành lý (ASHP, 2006);
         • Khi tháo đôi găng tay, hãy tháo từng đôi một (e. g. , găng tay bên ngoài, sau đó là găng tay bên trong) xoay găng tay từ trong ra ngoài để bề mặt bị nhiễm bẩn không chạm vào bề mặt không bị nhiễm bẩn (NIOSH, 2009);
         • Rửa tay kỹ bằng xà phòng và nước trước khi đeo và sau khi tháo găng tay (ASHP, 2006; NIOSH, 2009)
      2. áo choàng. Áo choàng thích hợp bảo vệ người lao động khỏi sự cố tràn và bắn HD và chất thải. Áo choàng không được có đường nối hoặc nút đóng có thể cho phép thuốc đi qua. Họ nên có tay áo dài với cổ tay vừa vặn (NIOSH, 2009). Áo choàng dùng một lần làm bằng vật liệu tráng phủ polyetylen, poly-propylen hoặc các vật liệu cán mỏng khác mang lại khả năng bảo vệ tốt hơn so với áo choàng làm bằng vật liệu không tráng phủ (NIOSH, 2004; ASHP, 2006). Không có tiêu chuẩn cụ thể nào cho áo choàng hoặc chất liệu áo choàng được kiểm tra độ thẩm thấu bằng hóa trị liệu mẫu hoặc các HD khác. ASTM F739-12 là phương pháp kiểm tra sự thẩm thấu của chất lỏng và khí qua vật liệu quần áo bảo hộ trong điều kiện tiếp xúc liên tục, nhưng phương pháp này không chỉ định loại thuốc hoặc nồng độ cần kiểm tra (ASTM, 2012). Nó không có tiêu chuẩn hiệu suất cho khả năng chống thấm HD có thể chấp nhận được. Một số áo choàng được thử nghiệm bằng cách sử dụng các thông số F739-07 và các loại thuốc hóa trị và nồng độ từ D6978. Thực hành này đã không được nghiên cứu về hiệu quả hoặc an toàn. Áo khoác phòng thí nghiệm bằng vải, tẩy tế bào chết trong phẫu thuật hoặc các vật liệu thấm hút khác cho phép HD xâm nhập và có thể giữ thuốc tràn ra da và tăng khả năng tiếp xúc (NIOSH, 2009)

         Thực hiện theo các thực hành công việc được khuyến nghị này khi mặc áo choàng

         • Vứt bỏ áo choàng sau mỗi lần sử dụng. Tái sử dụng áo choàng làm tăng khả năng tiếp xúc với HD (NIOSH, 2009);
         • Mặc áo choàng trong quá trình pha chế, quản lý, khi xử lý chất thải từ bệnh nhân mới được điều trị bằng HD, khi dọn dẹp HD bị tràn và bất cứ khi nào có khả năng bị bắn hoặc tràn (ASHP, 2006; NIOSH, 2009);
         • Không mặc áo choàng bên ngoài khu vực pha chế hoặc quản lý để tránh lây nhiễm thuốc sang các khu vực khác và có thể khiến những người lao động không được bảo hộ tiếp xúc (NIOSH, 2009);
         • Nếu không có thông tin về độ thẩm thấu của áo choàng đang sử dụng, hãy thay chúng sau mỗi 2 đến 3 giờ hoặc ngay sau khi bị đổ hoặc bắn tung tóe (ASHP, 2006);
         • Cởi bỏ áo choàng cẩn thận để tránh lây nhiễm. Các quy trình cụ thể để loại bỏ nên được thiết lập và tuân thủ (ASHP, 2006);
         • Chứa và xử lý áo choàng đã sử dụng như chất thải bị ô nhiễm (ASHP 2006);
         • Rửa tay sau khi cởi và vứt bỏ áo choàng (ASHP, 2006)
      3. Bảo vệ hô hấp. Phải sử dụng mặt nạ phòng độc thích hợp bất cứ khi nào có khả năng phơi nhiễm do quá trình sol khí của HD (ví dụ: khi tích cực ngăn chặn sự cố tràn hoặc xử lý thùng carton vận chuyển bị hư hỏng). Đối với hầu hết các hoạt động cần bảo vệ hệ hô hấp, mặt nạ bảo vệ N-95 trở lên được NIOSH chứng nhận là đủ để bảo vệ chống lại các hạt trong không khí (NIOSH, 2005). Tuy nhiên, mặt nạ phòng độc N-95 không bảo vệ chống lại khí và hơi và ít bảo vệ chống lại chất lỏng bắn trực tiếp. Mặt nạ phòng độc phẫu thuật N-95 cung cấp cả khả năng bảo vệ đường hô hấp của mặt nạ phòng độc N-95 và khả năng bảo vệ tia bắn của mặt nạ phẫu thuật thông qua khả năng chống ẩm đã được thử nghiệm và phê duyệt, với chứng nhận bổ sung của FDA. Chỉ riêng mặt nạ phẫu thuật không bảo vệ đường hô hấp khỏi phơi nhiễm thuốc và không nên được sử dụng để pha chế hoặc quản lý thuốc (NIOSH, 2004)

         Bất cứ khi nào mặt nạ được sử dụng, Tiêu chuẩn bảo vệ hô hấp (RPS) của OSHA [29 CFR 1910. 134] (OSHA, 2011b) phải được tuân theo, bao gồm các yêu cầu về lựa chọn mặt nạ phòng độc, đánh giá y tế, kiểm tra độ vừa vặn và đào tạo. NIOSH và ASHP đã cung cấp hướng dẫn sau đây về việc lựa chọn mặt nạ phòng độc để bảo vệ khỏi tiếp xúc với HD

         • Sử dụng mặt nạ phòng độc dạng hộp hóa chất, che kín mặt, thích hợp cho các tình huống như tràn lượng lớn khi túi IV bị vỡ hoặc đường dây bị ngắt kết nối và rò rỉ, hoặc khi đã biết hoặc nghi ngờ có sự tiếp xúc với hơi hoặc khí trong không khí (NIOSH, 2005;
         • Mặt nạ phòng độc đúng kích cỡ và phù hợp với kích cỡ khí dung, trạng thái vật lý (i. e. , hạt hoặc hơi), và nồng độ của thuốc trong không khí phải luôn sẵn sàng (ASHP, 2006);
         • Khẩu trang phẫu thuật không bảo vệ đường hô hấp (ASHP, 2006)
      4. Bảo Vệ Mắt và Mặt. Cần bảo vệ mắt và mặt đúng cách bất cứ khi nào HD có thể văng vào mắt, mũi hoặc miệng vì nhiều HD gây kích ứng mắt và niêm mạc và có thể bị mắt hấp thụ. Bảo vệ mắt và mặt chống hóa chất phải được cung cấp và sử dụng theo Tiêu chuẩn bảo vệ mắt và mặt của OSHA [29 CFR 1910. 133]
         • Sử dụng bảo vệ mắt và mặt khi pha chế thuốc bên ngoài C-PEC (e. g. , trong phòng mổ), làm việc ngang tầm mắt hoặc cao hơn, làm sạch BSC hoặc CACI hoặc làm sạch vết tràn;
         • Sử dụng tấm che mặt kết hợp với kính bảo hộ để cung cấp đầy đủ khả năng bảo vệ khỏi các tia bắn vào mặt và mắt;
         • Chỉ riêng tấm che mặt không đủ bảo vệ mắt và mặt;
         • Kính mắt có tấm chắn bên tạm thời không đủ bảo vệ mắt khỏi bị bắn;
         • Mặt nạ phòng độc toàn mặt cũng bảo vệ mắt và mặt;
         • Thiết bị rửa mắt cũng nên được cung cấp
   4. Xử lý PPE và Khử nhiễm

      Tất cả áo choàng, găng tay và vật liệu dùng một lần được sử dụng trong pha chế HD phải được xử lý theo quy trình xử lý chất thải HD của cơ sở và như được mô tả trong phần Xử lý chất thải của đánh giá này (Phần IV. C. ). Kính bảo hộ, tấm che mặt và mặt nạ phòng độc, ngoại trừ các bộ phận lọc, có thể được làm sạch bằng chất tẩy rửa nhẹ và nước để tái sử dụng bằng cách lau các vật dụng có thể tái sử dụng bằng khăn ướt. Vứt bỏ tất cả các vật liệu làm sạch như chất thải nguy hại

   5. Quản thúc kiểm soát kỹ thuật bổ sung

      Năm 2004, NIOSH đã xây dựng một định nghĩa chung để mô tả một thiết bị được sử dụng trong pha chế và sử dụng các liều HD vô trùng được thiết kế để giảm lượng khí dung và cặn thuốc có thể thoát ra trong quá trình sử dụng kim và ống tiêm truyền thống và kỹ thuật đặt IV mở (NIOSH, 2004 . "Thiết bị vận chuyển thuốc trong hệ thống khép kín" là một thiết bị vận chuyển thuốc ngăn chặn cơ học việc chuyển các chất gây ô nhiễm môi trường vào hệ thống và thoát nồng độ thuốc hoặc hơi nguy hiểm ra bên ngoài hệ thống (NIOSH, 2004). Thiết bị này đã được viết tắt trong tài liệu là CSTD, mặc dù NIOSH chưa bao giờ sử dụng từ viết tắt này. CSTD được FDA phân loại là Thiết bị Y tế Loại II và được thông qua quy trình 510(k), quy trình này yêu cầu thiết bị được gửi phải có "tương đương đáng kể" với U hợp pháp khác. S. -thiết bị được bán trên thị trường, thường được gọi là thiết bị "vị ngữ" (FDA, 2014). Quy trình 510(k) của FDA không thiết lập các tiêu chuẩn hiệu suất độc lập cho các thiết bị được gửi là "tương đương đáng kể. " Một số CSTD đã được chứng minh là hạn chế khả năng tạo ra sol khí trong quá trình pha chế và để tránh rò rỉ và ngắt kết nối trong quá trình quản lý, dẫn đến ít ô nhiễm bề mặt HD có thể đo lường hơn trong các khu vực làm việc HD. Có một số thiết bị được bán trên thị trường dưới dạng CSTD nhưng hiện tại không có tiêu chuẩn hiệu suất nào để đánh giá tất cả các CSTD để ngăn chặn. Cho đến khi một giao thức hoặc phương pháp đánh giá được thiết lập, người dùng nên đánh giá cẩn thận các tuyên bố về hiệu suất liên quan đến các CSTD được bán trên thị trường (USP 800, 2016)

      Một số CSTD đã được chỉ ra trong các nghiên cứu được bình duyệt để giảm ô nhiễm HD tại nơi làm việc (Connor, 2002; Clark, 2013; Harrison, 2006; Nygren, 2002 b; Nygren, 2008; Nyman, 2007; Sessink, 2011; Sessink, 2013 . Sự hiện diện dai dẳng của ô nhiễm HD trong các khu vực pha chế và quản lý, mặc dù tuân thủ các nguyên tắc xử lý an toàn của HD, đã tạo ra mối quan tâm đối với các biện pháp kiểm soát ngăn chặn bổ sung, đặc biệt đối với các khu vực quản lý không có sẵn các biện pháp kiểm soát kỹ thuật chính. CSTD không phải là sự thay thế cho các thực hành làm việc tốt hoặc làm sạch trước các lọ HD

      • NIOSH và ASHP khuyến nghị sử dụng CSTD kết hợp với kiểm soát kỹ thuật, PPE và thực hành công việc (NIOSH, 2004; ASHP, 2006)
      • CSTD không thể thay thế cho các biện pháp kiểm soát kỹ thuật thông gió và không được sử dụng bên ngoài C-PEC thích hợp (NIOSH, 2004; ASHP, 2006; USP 800, 2016)
      • CSTD nên được sử dụng khi pha chế HD khi dạng bào chế cho phép (USP 800, 2016)
      • CSTD nên được sử dụng khi quản lý HD khi dạng bào chế cho phép (USP 800, 2016)
4. thiết bị làm việc

   Công nhân tiếp xúc với HD có thể xảy ra khi xử lý cả liều vô trùng và không vô trùng. Thiết bị làm việc cho HD phải phù hợp với nhiệm vụ và giảm rủi ro tiếp xúc với HD. Thiết bị phải là loại dùng một lần vì chất thải bị nhiễm HD hoặc, nếu có thể tái sử dụng, phải có thể được khử nhiễm bằng hóa chất phù hợp mà không làm tăng nguy cơ phơi nhiễm cho công nhân và nguy cơ nhiễm bẩn cho môi trường (USP 800, 2016)

   Đối với pha chế vô trùng, chỉ những vật tư và thuốc cần thiết để pha chế liều lượng hoặc lô mới được đặt trong khu vực làm việc của C-PEC (USP 800, 2016). BSC và CACI không nên quá đông để tránh ô nhiễm không cần thiết với dư lượng HD và có thể cản trở dòng chảy tầng do làm thủng các vị trí quan trọng (ASHP, 2006; USP 797, 2012; USP 800, 2016). Đối với pha chế không vô trùng, các bộ điều khiển được thông gió phải được dọn sạch các nguồn cung cấp không cần thiết để tránh truyền nhiễm HD sang chúng trong quá trình pha chế (USP 800, 2016). Tất cả các mặt hàng được đặt trong C-PEC có thể được khử nhiễm hoặc loại bỏ như chất thải bị ô nhiễm HD (ASHP, 2006; USP 800, 2016)

   1. miếng chuẩn bị

      Các miếng thấm thấm có lớp nền bằng nhựa có sẵn trên thị trường và có thể được sử dụng để phủ lên các bề mặt làm việc trong C-PEC hoặc các khu vực khác để thấm các vết rò rỉ HD hoặc các vết tràn nhỏ. Trong tủ an toàn sinh học cấp II, một nghiên cứu cho thấy việc sử dụng tấm đệm như vậy có thể cản trở luồng không khí đi qua các tấm lưới tản nhiệt phía trước hoặc ống xả bị chặn (Minoia, 1998). Một nghiên cứu khác đã xác định rằng một tấm đệm phẳng, chắc chắn không chặn các tấm lưới của tủ an toàn sinh học cấp II và không ảnh hưởng đến luồng không khí (NuAire, 2003). Nên tránh sử dụng tấm đệm đủ lớn để chặn các tấm lưới phía trước và/hoặc phía sau của tủ an toàn sinh học cấp II hoặc CACI. Vì một miếng đệm như vậy có thể hấp thụ các vết tràn nhỏ, nó có thể trở thành nguồn ô nhiễm HD và sự ô nhiễm đó có thể được chuyển sang các bề mặt khác (ASHP, 2006). Các miếng chuẩn bị nên được thay thế và loại bỏ sau khi chuẩn bị mỗi mẻ và thường xuyên trong quá trình pha chế mẻ kéo dài (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Các miếng đệm được sử dụng bên ngoài C-PEC nên được thay thế thường xuyên và theo dõi sự nhiễm bẩn quá mức, chẳng hạn như tràn đổ. Các miếng chuẩn bị nên được loại bỏ như chất thải bị ô nhiễm HD

   2. Thùng chứa chất thải / vật sắc nhọn

      Một thùng chứa chất thải/vật sắc nhọn nhỏ có thể được đặt dọc theo thành bên về phía sau của C-PEC miễn là nó không cản trở luồng không khí trong tủ thông gió hoặc tác động tiêu cực đến số lượng hạt trong PEC ISO 5 (ASHP, 2006). Các nghiên cứu cho thấy ô nhiễm HD trên sàn trước tủ ATSH Loại II có thể xảy ra khi công nhân ra khỏi tủ để loại bỏ chất thải trong các thùng chứa trên sàn (Connor, 1999; Connor, 2010). Các tủ kín phía trước, như CACI, có thể có máng từ khu vực làm việc của tủ đi trực tiếp đến các thùng chứa chất thải. Xử lý chất thải, đặc biệt là chất thải sắc nhọn, có nguy cơ phơi nhiễm HD. Cần cẩn thận khi thao tác với vật sắc nhọn mọi lúc. Các thùng chứa chất thải được lưu trữ bên trong C-PEC phải được niêm phong và khử nhiễm trước khi mang ra khỏi C-PEC để loại bỏ, do khả năng nhiễm HD ở bên ngoài thùng chứa (ASHP, 2006)

      Túi ngăn chặn HD là một công cụ có giá trị để chứa găng tay, khăn lau, miếng chuẩn bị bị ô nhiễm và những thứ khác không được vứt trực tiếp vào thùng chứa chất thải lớn. Những túi này nên được niêm phong và sau đó loại bỏ. Vì các thùng chứa chất thải lớn hơn thường không được đậy nắp hoặc mở nắp suốt cả ngày, nên túi chứa cung cấp thêm sự bảo vệ khỏi tiếp xúc. ASHP ủng hộ việc sử dụng những chiếc túi này để chứa chất thải và vận chuyển (ASHP, 2006). Các túi vận chuyển không bao giờ được đặt trong tủ an toàn vệ sinh an toàn hoặc buồng làm việc của bộ cách ly trong quá trình pha chế để tránh vô tình làm nhiễm bẩn bề mặt bên ngoài của túi (ASHP, 2006)

   3. Sử dụng phụ kiện Luer-Lock

      Sử dụng phụ kiện Luer-Lock cho tất cả các hệ thống không cần kim, ống tiêm, kim tiêm, ống truyền dịch và máy bơm. Các phụ kiện Luer-Lock tránh bị tách ra trong quá trình sử dụng để pha chế HD và trong quá trình quản lý. Kích thước ống tiêm phải đủ lớn để chúng chỉ đầy 3/4 khi chứa toàn bộ liều thuốc để tránh làm mất pít-tông trong quá trình thao tác và để có không gian quản lý liều. Theo ASHP, hiện có nhiều thiết bị được dán nhãn là "hóa chất hỗ trợ" (ASHP, 2006). Nhiều tính năng tăng đột biến được lọc, thông hơi để tạo điều kiện thuận lợi cho việc hoàn nguyên và loại bỏ HD trong quá trình ghép

      Các thiết bị này không khóa vào lọ HD, cho phép chúng được chuyển từ lọ này sang lọ khác, tạo cơ hội cho cả ô nhiễm môi trường và sản phẩm (ASHP, 2006). Nhiều "thiết bị hỗ trợ hóa trị" có gai lớn làm hỏng vách ngăn của lọ HD. Không có thiết bị nào trong số này có thể được coi là CSTD và không có thiết bị nào được nghiên cứu chính thức với kết quả được công bố trên các tạp chí bình duyệt để chứng minh rằng chúng làm giảm tiếp xúc với người lao động (ASHP, 2006). NIOSH, ASHP và USP tuyên bố rằng CSTD (hoặc bất kỳ thiết bị phụ trợ nào khác) không thể thay thế cho việc sử dụng tủ thông gió (NIOSH, 2004; ASHP, 2006; USP 800, 2016)

5. Thực hành công việc

   Thực hành công việc đúng đắn là điều cần thiết để bảo vệ người lao động. Nếu không thực hành công việc kết hợp thích hợp, cả người lao động và bệnh nhân đều gặp rủi ro. Thiết bị và môi trường bảo vệ phải đi kèm với một chương trình thực hành công việc nghiêm ngặt, bao gồm đào tạo người vận hành và chứng minh năng lực, giảm thiểu ô nhiễm và khử nhiễm (ASHP, 2006)

   1. Kỹ thuật tổng hợp

      Hợp chất HD có thể vô trùng và không vô trùng. Pha chế vô trùng yêu cầu năng lực về kỹ thuật vô trùng và điều đó được giả định trong phần này. Do đó, các nguyên tắc chung của kỹ thuật vô trùng sẽ không được trình bày chi tiết ở đây

      1. Luồng gió dọc C-PEC (BSC loại II hoặc III hoặc CACI) khác với các thiết bị luồng gió ngang theo một số cách cần có biện pháp phòng ngừa đặc biệt. Các thao tác không nên được thực hiện gần bề mặt làm việc của luồng không khí thẳng đứng C-PEC, vì chất lượng không khí ở khu vực đó kém nhất. Các vị trí quan trọng nên được truy cập trong "không khí đầu tiên" gần với bộ lọc HEPA và không bị cản trở dưới bất kỳ hình thức nào (USP 797, 2012)
      2. Kỹ năng tổ chức tốt là điều cần thiết để giảm thiểu ô nhiễm và tối đa hóa năng suất trong quá trình pha chế (ASHP, 2006)
      3. Tập hợp tất cả các nguồn cung cấp cần thiết trước khi bắt đầu pha chế để tránh phải ra và vào lại khu vực làm việc của C-PEC (ASHP, 2006)
      4. Khử trùng vật tư được đặt trong khu vực pha chế khi pha chế vô trùng trong C-PEC (USP 797, 2012)
      5. Giảm gánh nặng ô nhiễm HD trong C-PEC bằng cách lau sạch các lọ HD trước khi đặt chúng vào C-PEC (ASHP, 2006; USP 800, 2016)
      6. Túi vận chuyển không bao giờ được đặt trong buồng làm việc C-PEC trong quá trình pha chế để tránh vô tình làm nhiễm bẩn bề mặt bên ngoài của túi (ASHP, 2006)
      7. Các chế phẩm cuối cùng phải được khử nhiễm bề mặt trong C-PEC và đặt vào các túi vận chuyển trong tủ an toàn vệ sinh an toàn hoặc trong lối đi qua của bộ cách ly, chú ý không làm nhiễm bẩn bên ngoài túi vận chuyển (ASHP, 2006)
      8. Sau khi pha chế xong, khử nhiễm C-PEC. Niêm phong tất cả các vật liệu bị ô nhiễm (e. g. , gạc, khăn lau, khăn tắm, nước rửa hoặc tráng) được sử dụng để làm sạch hoặc khử nhiễm C-PEC trong túi hoặc hộp nhựa và loại bỏ như chất thải bị ô nhiễm (ASHP, 2006)
      9. Không nên thay găng tay hoặc găng tay CACI trước khi hoàn thành việc khử nhiễm trong tủ (ASHP, 2006)
      10. Đối với pha chế vô trùng, phải rửa tay trước khi đeo găng tay, sau đó vệ sinh thường xuyên trong các hoạt động pha chế (USP 797, 2012)
      11. Additional guidance for the use of a C-PEC within a classified buffer area and the appropriate garbing and cleansing procedures for sterile compounding of HDs can be found in USP <797> and USP <800> (USP 797, 2012; USP 800, 2016).
   2. dán nhãn

      Ngoài các thông lệ ghi nhãn hiệu thuốc tiêu chuẩn, tất cả các ống tiêm và túi IV có chứa HD phải được dán nhãn cảnh báo đặc biệt, chẳng hạn như

      CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ/THẢI BỎ ĐẶC BIỆT

   3. sử dụng kim

      Khi cắt hoặc nghiền kim HD đã sử dụng sẽ tạo ra sol khí HD, quá trình này không được khuyến khích. Kim HD được sử dụng cho bệnh nhân cũng có nguy cơ gây bệnh qua đường máu. NIOSH khuyến nghị đặt các vật sắc nhọn, chẳng hạn như kim và ống tiêm, trong các thùng chứa chất thải HD được thiết kế để bảo vệ người lao động khỏi bị thương (NIOSH, 2004). ASHP khuyến cáo rằng các ống tiêm thuốc (có gắn kim tiêm) nên được bỏ trực tiếp vào thùng chứa chất thải HD (ASHP, 2006). Các vật sắc nhọn dính máu hoặc vật liệu truyền nhiễm khác phải được đặt trong hộp chống đâm thủng, không rò rỉ và được dán nhãn phù hợp càng sớm càng tốt sau khi sử dụng và giữ trong hộp đó cho đến khi được xử lý lại đúng cách [29 CFR 1910. 1030(d)(2)(viii)]

   4. Spiking và mồi

      Nên tránh pha bộ IV vào dung dịch có chứa HD hoặc mồi bộ IV bằng dung dịch HD trong môi trường không được kiểm soát. Việc gắn và mồi bộ IV vào thùng chứa cuối cùng trong C-PEC trước khi thêm HD là một biện pháp thận trọng (ASHP, 2006). Một giải pháp thay thế là sử dụng bộ điều hợp CSTD, bộ điều hợp này sẽ đạt được kết nối khô giữa bộ quản trị và bộ chứa cuối cùng của HD. Kết nối này cho phép vùng chứa được tăng đột biến với bộ IV thứ cấp và bộ được mồi bằng dòng chảy ngược từ giải pháp không phải HD chính. Quá trình này có thể được thực hiện bên ngoài C-PEC, làm giảm khả năng nhiễm bẩn bề mặt bên ngoài bộ IV trong quá trình pha chế (ASHP, 2006). Sau khi được gắn vào, không bao giờ được tháo bộ IV ra khỏi liều HD, do đó ngăn không cho chất lỏng còn sót lại trong túi, chai hoặc ống bị rò rỉ và làm nhiễm bẩn nhân viên cũng như môi trường (ASHP, 2006)

   5. xử lý lọ

      Nên tránh tạo áp suất cho các lọ HD, vì nó làm căng vách ngăn và có thể khiến HD hòa khí và thoát ra khỏi lọ dưới dạng bột hoặc chất lỏng (Nygren, 2002; Spivey, 2003, Tans, 2004). Trong khi các thiết bị thông khí được lọc giúp cân bằng áp suất, các lỗ khoan lớn tạo ra các lỗ trên vách ngăn có thể giải phóng thuốc. Các thiết bị không khóa và có thể được chuyển từ lọ này sang lọ khác có thể làm tăng khả năng giải phóng ô nhiễm HD (ASHP, 2006). Kỹ thuật vô trùng đặc biệt từ lâu đã được ủng hộ để giảm sự hình thành sol khí và rò rỉ HDs trong quá trình pha chế (Wilson, 1981). Các biện pháp mới hơn và nhạy cảm hơn về ô nhiễm bề mặt HD đã được sử dụng để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật đơn thuần. Một số nghiên cứu sử dụng lấy mẫu lau bề mặt để phát hiện HD đánh dấu trên các bề mặt trong khu vực làm việc pha chế và quản lý chỉ ra rằng các kỹ thuật ống tiêm/kim truyền thống và bộ IV mở có thể không đủ để kiểm soát ô nhiễm HD (Connor, 1999; Connor, 2010). Mặc dù HD ở bên ngoài lọ nên được coi là nguồn gây ô nhiễm, nhưng nên áp dụng các biện pháp xử lý và vệ sinh nghiêm ngặt cùng với kỹ thuật tỉ mỉ để giảm sự phơi nhiễm của công nhân (NIOSH, 2004; USP 800, 2016)

   6. xử lý ống tiêm

      HD có sẵn trong lọ nên được mua bất cứ khi nào có thể, vì nội dung của ống rất khó chứa. Để rút HD ra khỏi ống tiêm, hãy gõ nhẹ vào cổ hoặc đỉnh để đưa tất cả chất lỏng xuống đáy ống tiêm. Lau cổ bằng cồn vô trùng và để khô. Quấn một miếng gạc vô trùng quanh cổ ống thuốc trước khi bẻ phần trên (Wilson, 1981; ASHP, 1990; ASHP, 2006). Điều này có thể bảo vệ chống lại vết cắt và bắt bình xịt HD trong không khí. Dung dịch HD nên được rút ra từ ống tiêm bằng kim lọc 5 micron hoặc ống hút để loại bỏ bất kỳ thủy tinh nào có thể lọt vào dung dịch. Sử dụng một ống tiêm đủ lớn để nó không đầy quá 3/4 khi giữ liều. Kim hoặc ống hút được đổi lấy một cây kim có kích thước và chiều dài tương tự. Bất kỳ không khí hoặc thuốc dư thừa nào cũng phải được đẩy vào lọ vô trùng (để lại thể tích mong muốn trong ống tiêm). Thuốc sau đó có thể được chuyển sang túi hoặc chai IV. Nếu liều được phân phối trong ống tiêm, pít-tông phải được rút lại để làm sạch chất lỏng từ kim và trung tâm. Kim nên được thay bằng nắp khóa, và ống tiêm phải được khử nhiễm bề mặt và dán nhãn (ASHP, 2006)

   7. Đóng gói HD cho Giao thông vận tải

      Mặt ngoài của túi hoặc lọ đựng thuốc đã pha chế phải dùng gạc ẩm lau sạch. Các cổng vào nên được lau bằng miếng cồn ẩm và đậy nắp. Nên vận chuyển trong các túi nhựa kín và trong các thùng chứa được thiết kế để tránh bị vỡ (ASHP, 2006). Các HD được vận chuyển phải tuân theo quy định của EPA vì chất thải nguy hại cũng phải tuân theo các quy định của Bộ Giao thông Vận tải như được nêu trong 49 CFR 172. 101

   8. Xử lý thuốc độc hại không vô trùng

      Pha chế và xử lý các HD không vô trùng có thể tạo ra cơ hội phơi nhiễm và yêu cầu các biện pháp phòng ngừa đặc biệt. Tất cả các HD nên được dán nhãn và xác định để tránh xử lý không đúng cách. Không nên đặt các dạng HD rắn dạng uống vào máy đếm tự động, vì chúng đã được chứng minh là tạo ra "bụi thuốc" trong khu vực làm việc, một số trong số đó là thuốc hoạt tính (Fent, 2014). Nên đeo găng tay "hóa trị" đã được thử nghiệm theo tiêu chuẩn ASTM khi đếm và rót HD, đồng thời nên sử dụng C-PEC được thiết kế cho HD không tiêm được (USP 800, 2016). Nên đeo găng tay đôi khi nghiền viên nén HD hoặc mở viên nang HD (NIOSH, 2014b [bảng 5]). Khi kết hợp HD không vô trùng (e. g. , nghiền nát, hòa tan hoặc chuẩn bị dung dịch hoặc thuốc mỡ), PPE nên bao gồm áo choàng không thấm nước và găng tay đôi (ASHP, 2006). Việc pha chế nên diễn ra trong tủ thông gió (NIOSH, 2004; USP 800, 2016). HD nên được phân phối ở liều lượng và hình thức cuối cùng bất cứ khi nào có thể (ASHP, 2006). Việc xử lý các dạng bào chế HD không vô trùng hoặc không sử dụng được phải được thực hiện theo cách tương tự như đối với các dạng bào chế và chất thải thuốc độc hại vô trùng (ASHP, 2006)

6. quản lý dược

   HD được quản lý thông qua nhiều lộ trình khác nhau, trong một số loại cài đặt và cho nhiều tình trạng bệnh. Xử lý an toàn là cần thiết cho tất cả các HD bất kể chúng được sử dụng như thế nào. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân, thiết bị làm việc và thực hành công việc được thiết kế để đảm bảo an toàn

   1. Thiết bị bảo vệ cá nhân

      Tất cả nhân viên chịu trách nhiệm quản lý HD phải mặc thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp như được mô tả trong phần PPE. Phải đeo thiết bị bảo vệ mắt và mặt thích hợp khi có thể bắn tung tóe. Phải đeo mặt nạ phòng độc được NIOSH phê chuẩn khi sử dụng thuốc khí dung và cho các hoạt động xử lý khác tạo ra khí dung (ASHP, 2006; NIOSH, 2014a; Polovich, 2014)

   2. thiết bị làm việc

      Thiết bị quản lý HD phụ thuộc vào đường dùng thuốc và hệ thống phân phối đang được sử dụng. Một số thiết bị IV, chẳng hạn như CSTD, được thiết kế để giảm thiểu rò rỉ thuốc khi sử dụng HD (NIOSH, 2004). Khi không có CSTD, nên chọn thiết bị để cải thiện an toàn

      1. Các thiết bị không kim được ưu tiên hơn để giảm chấn thương do vật sắc nhọn (NIOSH, 2004)
      2. Ống tiêm, kim tiêm, ống và máy bơm có kết nối khóa (e. g. , Luer-Lock) nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể để giảm tình trạng ngắt kết nối ngẫu nhiên (NIOSH, 2004; USP 800, 2016)
      3. CSTD nên được sử dụng để sử dụng HD chống ung thư khi dạng bào chế cho phép (Polovich, 2011; USP 800, 2016)
      4. Miếng gạc có thể được sử dụng để hấp thụ các giọt nhỏ
      5. Có thể sử dụng miếng đệm lót bằng nhựa để bảo vệ bề mặt làm việc khỏi nhiễm bẩn HD (USP 800, 2016)
      6. Túi có thể bịt kín nên được sử dụng để vận chuyển HD (ASHP, 2006; USP 800, 2016)
      7. Những nơi sau đây phải dễ tiếp cận để xử lý chất thải bị ô nhiễm HD. hộp chống đâm thủng cho vật sắc nhọn, túi xử lý chất thải nhựa HD và thùng chứa chất thải HD (ASHP, 2006)
      8. Tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe nơi sử dụng HD phải có bộ dụng cụ chống tràn và thiết bị khử nhiễm khẩn cấp cho da và mắt, cũng như Bảng dữ liệu an toàn có liên quan để được hướng dẫn trong trường hợp tràn hoặc nhân viên tiếp xúc (USP 800, 2016)
      9. PPE và thiết bị quản lý có thể được đóng gói cùng nhau và được dán nhãn là bộ dụng cụ quản lý HD
   3. Thực hành công việc

      Thực hành công việc an toàn khi xử lý HD nên bao gồm những điều sau đây

      1. Nên rửa tay trước khi mặc quần áo và sau khi tháo và vứt bỏ PPE (NIOSH, 2004)
      2. Nhân viên nên làm việc dưới tầm mắt để giảm cơ hội tiếp xúc với mắt
      3. Áo choàng hoặc găng tay bị nhiễm bẩn nên được thay ngay lập tức. Nhân viên phải được đào tạo về các phương pháp thích hợp để tháo bỏ găng tay và áo choàng nhiễm bẩn [29 CFR 1910. 132(f)]. Sau khi sử dụng, găng tay và áo choàng phải được xử lý trong thùng rác HD được chỉ định (NIOSH, 2004)
      4. Các vị trí kết nối ống tiêm và ống IV phải được bảo đảm bằng các kết nối khóa. Bộ truyền dịch và máy bơm nên được quan sát rò rỉ trong quá trình sử dụng
      5. Khi CSTD không được sử dụng, nên đặt một miếng thấm hút có mặt sau bằng nhựa dưới các vị trí kết nối trong quá trình sử dụng để hứng bất kỳ rò rỉ nào. Nên đặt gạc vô trùng xung quanh các vị trí nối ống tiêm (ASHP, 2006, Polovich, 2011)
      6. Bộ mồi IV hoặc đẩy không khí ra khỏi ống tiêm nên được thực hiện trong C-PEC. Nếu mồi được thực hiện tại vị trí quản lý, thì nên thêm chuẩn bằng cách sử dụng bộ chuyển đổi để giảm thiểu rò rỉ và các bộ IV phải được mồi bằng dung dịch không chứa thuốc bằng phương pháp chảy ngược. Không nên sử dụng bình chứa IV có ống thông hơi (ASHP, 2006)
      7. Kim và ống tiêm không được nghiền nát hoặc cắt. Chúng nên được đặt trong hộp chống đâm thủng, sau đó cho vào túi xử lý HD cùng với tất cả các vật liệu bị nhiễm HD khác. Các vật sắc nhọn dính máu hoặc vật liệu truyền nhiễm khác phải được đặt trong hộp chống đâm thủng, không rò rỉ và được dán nhãn phù hợp càng sớm càng tốt sau khi sử dụng và giữ trong hộp đó cho đến khi được xử lý lại đúng cách [29 CFR 1910. 1030(d)(2)(viii)]
      8. Bộ quản lý IV ​​nên được xử lý nguyên vẹn. Việc xử lý túi rác phải tuân theo các yêu cầu xử lý của HD. Thuốc chưa dùng hết nên trả lại nhà thuốc
      9. Máy bơm IV nên được lau sạch mọi vết bẩn thuốc sau khi sử dụng
      10. Tất cả PPE dùng một lần phải được loại bỏ và xử lý trước khi rời khỏi khu vực chăm sóc bệnh nhân
      11. PPE có thể tái sử dụng nên được làm sạch bằng chất tẩy rửa và xả kỹ
      12. Nếu có thể bắn tung tóe trong khi dùng HD bằng miệng, thì phải sử dụng PPE thích hợp [29 CFR 1910. 132]. NIOSH khuyến cáo nên đeo găng tay và nên mặc áo choàng trong những trường hợp như vậy (NIOSH, 2014a)
      13. Đối với việc sử dụng thuốc theo đường có khả năng dẫn đến rò rỉ, vị trí đó phải được chuẩn bị bằng các miếng thấm hút có mặt sau bằng nhựa và nên sử dụng các kết nối khóa nếu có thể. Phải đeo thiết bị bảo vệ mặt và mắt nếu có nguy cơ bị bắn tung tóe [29 CFR 1910. 133]
      14. Việc xử lý các HD điều tra nên được giới hạn ở những cá nhân đã nhận được hướng dẫn cụ thể về độc tính và cách sử dụng an toàn của chúng (Polovich, Olsen, & Lefebvre, 2014)
      15. Nhân viên tham gia quản lý HD chăm sóc tại nhà nên tuân theo các thực hành công việc ở trên và người sử dụng lao động nên cung cấp thiết bị quản lý và bộ dụng cụ chống tràn. Nhân viên chăm sóc sức khỏe tại nhà nên mang theo các quy trình khẩn cấp cũng như thông tin liên quan đến người cần liên hệ trong trường hợp cần chăm sóc khẩn cấp. Nên có kế hoạch xử lý các HD được chủ sử dụng lao động giao cho mục đích sử dụng tại nhà và các vật liệu bị ô nhiễm khác trong nhà và phải tuân theo các quy định hiện hành (Polovich, 2011)
   4. thuốc khí dung

      Việc quản lý các HD khí dung yêu cầu các biện pháp kiểm soát kỹ thuật đặc biệt để ngăn chặn sự phơi nhiễm của nhân viên y tế và những người khác trong vùng lân cận. Các biện pháp kiểm soát này bao gồm buồng hoặc lều điều trị có hệ thống thông gió cục bộ được thiết kế đặc biệt để cách ly các dạng thuốc khí dung và phòng cách ly áp suất âm với hệ thống thông gió được lọc HEPA riêng biệt. Treo biển cảnh báo tại cửa phòng và đóng cửa trong suốt quá trình điều trị. Nhân viên nên tránh vào phòng cách ly trong khi điều trị, nhưng nếu cần thiết phải vào, họ phải mặc áo choàng, đeo găng tay, bảo vệ mắt, đi giày và đeo mặt nạ lọc không khí chạy bằng điện. Vệ sinh môi trường sau mỗi lần xử lý để loại bỏ thuốc còn sót lại trên bề mặt. Áo choàng và khăn trải giường của bệnh nhân nên được coi là bị nhiễm bẩn và thay đổi sau khi điều trị (Latchford, 2003; Mooney, 2014)

7. Chăm sóc bệnh nhân nhận HD

   Chất bài tiết của bệnh nhân bị ô nhiễm bởi HD nên được xử lý theo cách sao cho bảo vệ nhân viên y tế khỏi bị phơi nhiễm

   1. Thiết bị bảo vệ cá nhân. Tất cả nhân viên chịu trách nhiệm xử lý chất bài tiết, bao gồm nước tiểu, chất nôn hoặc phân, từ những bệnh nhân đã nhận HD trong 48 giờ qua phải mặc thiết bị bảo hộ cá nhân như được mô tả trong phần PPE. Phải đeo thiết bị bảo vệ mắt và mặt khi có thể bắn tung tóe. Nên vứt bỏ PPE sau mỗi lần sử dụng hoặc ngay lập tức khi biết rõ là bị nhiễm bẩn, như được trình bày chi tiết trong phần Xử lý chất thải. Cần rửa tay bằng xà phòng và nước sau khi tháo găng tay hoặc ngay sau khi tiếp xúc với các chất trên
   2. xử lý vải lanh. Đồ vải bị nhiễm HD hoặc chất bài tiết của bệnh nhân đã nhận HD trong 48 giờ qua phải được xử lý cẩn thận để giảm thiểu sự tiếp xúc của nhân viên và ô nhiễm môi trường. Đồ vải bị dính máu hoặc các vật liệu có khả năng lây nhiễm khác, cũng như chất bài tiết bị nhiễm HD, cũng phải được quản lý theo Tiêu chuẩn về mầm bệnh trong máu (OSHA, 2012a). Đồ vải bị nhiễm HD phải được đặt trong túi giặt được đánh dấu đặc biệt và sau đó đặt vào túi có nhãn và không thấm nước. Túi giặt và đồ bên trong phải được giặt trước, sau đó cho khăn trải giường vào đồ giặt khác để giặt lần thứ hai. Nhân viên giặt là nên đeo găng tay và áo choàng trong khi xử lý vật liệu đã được giặt trước
   3. Các mặt hàng có thể tái sử dụng. Đồ thủy tinh hoặc các vật dụng có thể tái sử dụng khác bị nhiễm HD nên được rửa hai lần bằng chất tẩy rửa bởi một nhân viên đã được đào tạo và đeo thiết bị bảo hộ cá nhân như được mô tả trong phần PPE (Polovich, 2011; Polovich, Olsen, & Lefebvre, 2014)
8. tràn

   Các quy trình khẩn cấp để giải quyết sự cố tràn hoặc rò rỉ HD không chủ ý nên được đưa vào chương trình an toàn và sức khỏe tổng thể của cơ sở (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Sự cố tràn và vỡ nên được dọn dẹp ngay lập tức bởi một người được bảo vệ thích hợp được đào tạo về các quy trình thích hợp (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Khu vực này cần được xác định bằng biển cảnh báo để hạn chế tiếp cận khu vực (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Các trường hợp và việc quản lý tràn HD cần được ghi lại (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Các báo cáo sự cố phải được nộp để ghi lại sự cố tràn dầu và những người bị phơi nhiễm (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Thông tin nên được đưa vào cơ sở dữ liệu bí mật mà tổ chức quản lý để theo dõi các trường hợp phơi nhiễm dưới dạng nhật ký chính thức

   1. Ô nhiễm nhân sự. Sự nhiễm bẩn của thiết bị hoặc quần áo bảo hộ, hoặc tiếp xúc trực tiếp với da hoặc mắt, nên được xử lý bằng cách
      1. Ngay lập tức tháo găng tay hoặc áo choàng
      2. Làm sạch ngay vùng da bị ảnh hưởng bằng xà phòng và nước
      3. Làm ngập mắt bị ảnh hưởng tại vòi rửa mắt hoặc bằng nước hoặc dung dịch rửa mắt đẳng trương được chỉ định cho mục đích đó trong ít nhất 15 phút, để tiếp xúc với mắt
      4. Nhận chăm sóc y tế. (Các giao thức cho các thủ tục khẩn cấp nên được duy trì tại các địa điểm được chỉ định cho việc chăm sóc y tế đó. Cũng nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế khi hít phải HD ở dạng bột. )
      5. Ghi lại sự phơi nhiễm trong hồ sơ y tế của nhân viên
   2. Bộ dụng cụ tràn. Nên lắp ráp hoặc mua bộ dụng cụ tràn chứa tất cả các vật liệu cần thiết để dọn sạch HD bị tràn (ASHP, 2006). Những bộ dụng cụ này phải được dán nhãn rõ ràng, nên được giữ trong hoặc gần khu vực chuẩn bị và hành chính HD, cũng như khu vực tiếp nhận và lưu trữ HD nơi có thể xảy ra sự cố tràn đổ. Bộ dụng cụ tràn nên được đặt trên xe vận chuyển HD và nhân viên vận chuyển HD nên được đào tạo để quản lý sự cố tràn (ASHP, 2006). SDS dành riêng cho HD nên bao gồm các phần về quy trình khẩn cấp, bao gồm cả thiết bị bảo vệ cá nhân thích hợp

      ASHP khuyến nghị rằng các bộ dụng cụ bao gồm (ASHP, 2006)

      1. Đủ vật tư để hấp thụ một lượng tràn khoảng 1000mL (thể tích của một túi hoặc chai IV)
      2. PPE phù hợp để bảo vệ công nhân trong quá trình dọn dẹp, bao gồm hai đôi găng tay hóa trị dùng một lần, quần áo bảo hộ dùng một lần, không thấm nước (quần yếm hoặc áo choàng và bao giày) và tấm che mặt
      3. Tấm hấp thụ, tấm lót bằng nhựa hoặc miếng chống tràn
      4. khăn dùng một lần
      5. Ít nhất hai túi đựng chất thải nguy hại bằng nhựa dày, có thể bịt kín (được dán sẵn nhãn cảnh báo phù hợp)
      6. Một muỗng dùng một lần để thu thập các mảnh thủy tinh
      7. Một thùng chứa chống đâm thủng cho các mảnh thủy tinh

      Ngoài ra, NIOSH khuyến nghị bảo vệ mắt và mặt và mặt nạ phòng độc loại hộp lọc hóa chất toàn mặt cho các sự kiện như sự cố tràn lớn (NIOSH, 2005; NIOSH, 2009). Mặt nạ phòng độc nên có sẵn gần bộ dụng cụ tràn

      Trước khi dọn dẹp, nên mặc đồ bảo hộ thích hợp. Tấm hấp thụ nên được đốt cháy. Thiết bị bảo vệ mắt/mặt và mặt nạ có thể tái sử dụng nên được làm sạch bằng chất tẩy rửa nhẹ và nước sau khi sử dụng. Các vật dụng bị nhiễm HD nên được giặt ba lần bằng chất tẩy rửa bởi một nhân viên đã được đào tạo mặc thiết bị bảo hộ cá nhân như được mô tả trong phần PPE (NIOSH, 2004; Polovich, 2011)

   3. Dọn dẹp sự cố tràn. Mỗi cơ sở nên có các SOP để quản lý sự cố tràn và tất cả những người lao động có thể tham gia vào việc quản lý sự cố tràn phải được đào tạo đầy đủ. Vì các HD khác nhau về hiệu lực và độc tính, nên một thể tích tràn riêng biệt không hữu ích để đánh giá mức độ phơi nhiễm. Quy mô của vết tràn có thể quyết định ai được phép tiến hành dọn dẹp và khử nhiễm, và cách thức quản lý việc dọn dẹp (NIOSH, 2009). Bộ dụng cụ tràn nên có sẵn ở tất cả các khu vực có thể xảy ra tràn HD

      GHI CHÚ. Phải sử dụng mặt nạ phòng độc thích hợp được NIOSH phê duyệt cho cả bột hoặc chất lỏng tràn ra khi có hoặc đã tạo ra bột hoặc sol khí trong không khí (OSHA, 2011b; NIOSH, 2009)

      Cần có một chương trình bảo vệ hô hấp hoàn chỉnh, bao gồm kiểm tra độ vừa vặn, để đeo mặt nạ, kể cả những mặt nạ có trong một số bộ dụng cụ chống tràn (OSHA, 2011b). Sử dụng mặt nạ được NIOSH chứng nhận (NIOSH, 2005). Khẩu trang phẫu thuật không bảo vệ đầy đủ (NIOSH, 2004)

      Các quy trình tràn dầu chung được khuyến nghị của ASHP (ASHP, 2006)

      1. Đánh giá quy mô và phạm vi của sự cố tràn. Gọi trợ giúp được đào tạo, nếu cần
      2. Nhận bộ chống tràn và mặt nạ phòng độc, nếu cần. Sự cố tràn mà hai bộ dụng cụ tràn không thể chứa được có thể cần sự trợ giúp từ bên ngoài
      3. Don PPE bao gồm găng tay đôi và mặt nạ phòng độc
      4. Sau khi đã được thu gom đầy đủ, hãy chứa tràn bằng bộ dụng cụ tràn
      5. Cẩn thận loại bỏ bất kỳ mảnh thủy tinh vỡ nào và đặt chúng vào hộp đựng chống đâm thủng
      6. Thấm chất lỏng bằng miếng chống tràn hoặc khăn lau
      7. Thấm bột bằng miếng ẩm dùng một lần hoặc khăn mềm
      8. Việc dọn dẹp tràn nên tiến hành dần dần từ các khu vực ô nhiễm ít hơn đến ô nhiễm lớn hơn
      9. Loại bỏ hoàn toàn và đặt tất cả các vật liệu bị ô nhiễm vào túi xử lý chất thải HD
      10. Rửa sạch khu vực bằng nước và sau đó làm sạch bằng chất tẩy rửa, dung dịch natri hypochlorite và chất trung hòa (nếu khu vực đó có thể được tẩy; nếu không, hãy sử dụng chất tẩy rửa và rửa sạch 3 lần)
      11. Rửa sạch khu vực nhiều lần và đặt tất cả các vật liệu được sử dụng để ngăn chặn và dọn dẹp trong túi xử lý. Niêm phong túi và đặt chúng vào thùng chứa cuối cùng thích hợp để xử lý như chất thải nguy hại
      12. Cẩn thận tháo tất cả PPE bằng găng tay bên trong. Đặt tất cả PPE dùng một lần vào túi xử lý. Niêm phong túi và đặt chúng vào thùng chứa cuối cùng thích hợp
      13. Tháo găng tay bên trong, đựng trong một túi nhỏ, có thể bịt kín, sau đó đặt vào thùng chứa cuối cùng thích hợp để xử lý như chất thải nguy hại
      14. Rửa tay kỹ bằng xà phòng và nước
      15. Sau khi vết tràn đã được làm sạch ban đầu, hãy yêu cầu nhân viên vệ sinh, nhân viên vệ sinh hoặc dịch vụ môi trường làm sạch lại khu vực đó theo chính sách của cơ sở

      Quy trình Đề xuất của ASHP đối với Tràn dầu trong C-PEC (ASHP, 2006)

      1. Sự cố tràn xảy ra trong C-PEC nên được dọn sạch ngay lập tức
      2. Lấy bộ dụng cụ tràn nếu thể tích tràn vượt quá 30mL hoặc nội dung của một lọ thuốc hoặc ống tiêm
      3. Nên đeo thêm găng tay HD để loại bỏ kính vỡ trong C-PEC. Cần cẩn thận để không làm hỏng cụm găng tay cố định trong CACI
      4. Đặt các mảnh thủy tinh vào thùng chứa chất thải thuốc độc hại chống đâm thủng
      5. Làm sạch và khử trùng hoàn toàn C-PEC. Làm sạch và khử nhiễm máng tràn nước thải nằm trong C-PEC nếu được trang bị
      6. Nếu sự cố tràn dẫn đến chất lỏng được đưa vào bộ lọc HEPA hoặc nếu sol khí dạng bột làm nhiễm bẩn "mặt sạch" của bộ lọc HEPA, thì nên tạm dừng sử dụng C-PEC cho đến khi thiết bị được khử nhiễm và bộ lọc HEPA được thay thế
      7. Các vật dụng tái sử dụng bị nhiễm bẩn, ví dụ như đồ thủy tinh và muỗng, nên được làm sạch bằng chất tẩy nhẹ và nước sau khi sử dụng. Các vật dụng bị nhiễm HD phải được giặt hai lần bằng chất tẩy rửa bởi một nhân viên được đào tạo mặc thiết bị bảo hộ cá nhân như được mô tả trong phần PPE
9. lưu trữ và vận chuyển
   1. Khu vực lưu trữ. Các gói thuốc, thùng, kệ và khu vực cất giữ HD phải có nhãn phân biệt xác định những loại thuốc đó cần có biện pháp phòng ngừa xử lý đặc biệt (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Các nhãn cảnh báo này phải được áp dụng cho tất cả các thùng chứa HD, cũng như các giá và thùng nơi các thùng chứa này được cất giữ lâu dài. Việc tách riêng hàng tồn kho HD khỏi kho thuốc khác giúp cải thiện khả năng kiểm soát và giảm số lượng nhân viên có khả năng gặp nguy hiểm (ASHP, 2006; USP 800, 2016). Quyền truy cập vào các khu vực lưu trữ HD nên được giới hạn cho nhân viên được ủy quyền với các dấu hiệu hạn chế nhập cảnh. Danh sách các loại thuốc được bao trả theo chính sách của HD và thông tin về quy trình liên hệ khẩn cấp và tràn đổ phải được niêm yết hoặc dễ dàng có sẵn cho nhân viên. HD nên được bảo quản ở khu vực có đủ hệ thống thông gió chung để pha loãng và loại bỏ mọi chất gây ô nhiễm trong không khí (NIOSH, 2004). Theo USP, HD nên được bảo quản tách biệt với hàng tồn kho khác và khu vực bảo quản phải có đủ hệ thống thông gió chung, ít nhất 12 lần thay đổi không khí mỗi giờ, để pha loãng và loại bỏ mọi chất gây ô nhiễm trong không khí (USP 797, 2012). Nhiều HD có đủ áp suất hơi để cho phép bay hơi ở nhiệt độ phòng; . Các cơ sở lưu trữ HD nên được thiết kế để ngăn các thùng chứa rơi xuống sàn (e. g. , thùng có thanh chắn phía trước). HD nên được xử lý một cách thận trọng mọi lúc bằng cách sử dụng găng tay hóa trị thích hợp trong quá trình tiếp nhận, phân phối, dự trữ và kiểm kê (USP 797, 2012). Nhãn cảnh báo và biển báo phải bằng tiếng Anh và các ngôn ngữ khác nếu người đọc không phải tiếng Anh làm việc ở những khu vực đó (HCS, 29 CFR 1910. 1200(f)(2)). Tất cả nhân viên làm việc với hoặc xung quanh HD phải được đào tạo để thực hiện công việc của họ một cách phù hợp bằng cách sử dụng các biện pháp phòng ngừa đã thiết lập và PPE bắt buộc (HCS, 29 CFR 1910. 1200(giờ))
   2. Nhận các gói HD bị hỏng. Bao bì (hộp, lọ, ống tiêm) của HD phải được nhà sản xuất hoặc nhà phân phối dán nhãn phù hợp với mã nhận dạng đặc biệt để thông báo cho nhân viên tiếp nhận chúng phải mặc PPE phù hợp trong quá trình xử lý (ASHP, 2006). Niêm phong các loại thuốc này trong túi nhựa ở cấp độ nhà phân phối cung cấp mức độ an toàn bổ sung cho những người lao động được yêu cầu mở thùng carton. Kiểm tra bằng mắt các hộp như vậy để tìm các dấu hiệu hư hỏng hoặc vỡ bên ngoài là bước đầu tiên quan trọng trong quy trình tiếp nhận (ASHP, 2006). Cần có các chính sách và thủ tục để xử lý các thùng các-tông hoặc thùng chứa HD bị hư hỏng (e. g. , trả lại hàng hóa bị hư hỏng cho nhà phân phối bằng cách sử dụng các kỹ thuật ngăn chặn thích hợp) (USP 800, 2016). Các quy trình này phải bao gồm việc sử dụng PPE (NIOSH, 2004), phải được chủ lao động cung cấp theo tiêu chuẩn PPE của OSHA [29 CFR 1910. 132]. Vì có thể không có biện pháp bảo vệ thông gió trong khu vực xử lý các thùng chứa bị hư hỏng, nên sử dụng PPE hoàn chỉnh, bao gồm mặt nạ phòng độc được NIOSH chứng nhận và có thể được yêu cầu theo tiêu chuẩn của OSHA (OSHA, 2011b; NIOSH, 2009; USP 800,

      Receiving personnel should be trained per the entity's SOP to process damaged packages. Appropriate PPE, including ASTM tested, powder-free chemotherapy gloves, must be worn when handling HDs. A spill kit should be accessible in the receiving area. Per USP <800>, the entity should enforce policies that include a tiered approach, including (USP 800, 2016):

      1. Kiểm tra bằng mắt container vận chuyển xem có dấu hiệu hư hỏng hoặc vỡ không;
      2. If shipping containers appear damaged, USP <800> recommends the following additional action (USP 800, 2016):
         • Mặc PPE thích hợp;
         • Ban hành các chính sách của cơ sở để xác định liệu gói hàng sẽ được niêm phong và trả lại cho nhà cung cấp hay liệu nó sẽ được mở ra;
         • Nếu mục đích là trả lại gói hàng cho nhà cung cấp, hãy đặt gói hàng trong hộp không thấm nước, dán nhãn hộp bên ngoài là "Nguy hiểm" và liên hệ với nhà cung cấp để được hướng dẫn
      3. Nếu nên mở gói bị hư hỏng, USP khuyến nghị thực hiện thêm hành động sau (USP 800, 2016)
         • Đậy kín hộp bằng nhựa hoặc hộp không thấm nước và vận chuyển hộp đến thiết bị ngăn chặn Loại I để pha chế HD không vô trùng;
         • Đặt một tấm thảm chuẩn bị có mặt sau bằng nhựa trên bề mặt làm việc của thiết bị Loại I;
         • Mở gói và loại bỏ các mặt hàng có thể sử dụng được;
         • Lau bên ngoài các vật dụng có thể sử dụng bằng khăn lau dùng một lần;
         • Đặt (các) mặt hàng bị hư hỏng trong một thùng chứa không thấm nước, dán nhãn thùng chứa bên ngoài là "Nguy hiểm" và liên hệ với nhà cung cấp để được hướng dẫn
         • Làm sạch thiết bị Loại I và loại bỏ thảm và các vật dụng dùng một lần để làm sạch như chất thải nguy hại
   3. Labeling, Packaging and Transport. USP <800> recommends standard operating procedures (SOPs) for the labeling, packaging and transport of HDs. The SOPs should address prevention of accidental exposures or spills, personnel training on response to exposure, and use of a spill kit (USP 800, 2016). Personnel should select and use packaging containers and materials that will maintain physical integrity, stability and sterility (if needed) of the HDs during transport (USP 800, 2016). All transport of HD packages should be done in a manner to reduce environmental contamination in the event of accidental dropping. HDs should be transported in containers that minimize the risk of breakage or leakage (USP 800, 2016). HD packages should be placed in sealed containers and labeled with a unique identifier (ASHP, 2006). Carts or other transport devices should be designed with guards to protect against falling and breakage. All individuals transporting HDs should have safety training that includes spill control and have spill kits immediately accessible (ASHP, 2006).

      USP <800> differentiates between transporting from receiving to the storage and compounding area, transporting from compounding to patient areas within the healthcare entity, and transporting from compounding to outside the healthcare entity (USP 800, 2016). USP <800> states that personnel transporting HDs should be trained and their competency documented. Drugs that have been identified as requiring HD handling precautions should be clearly labeled at all times during their transport (USP 800, 2016). Liquid HDs or any antineoplastic HD should not be transported in pneumatic tubes because of potential breakage and contamination (USP 800, 2016).

10. Đào tạo

    Như đã thảo luận chi tiết hơn bên dưới trong phần về Truyền đạt Nguy hiểm, Tiêu chuẩn Truyền đạt về Nguy cơ của OSHA yêu cầu tất cả nhân viên phải được đào tạo về các mối nguy hiểm của HD khi sử dụng khu vực làm việc của họ, phương tiện được sử dụng để phát hiện sự hiện diện hoặc giải phóng HD, các quy trình mà người sử dụng lao động đã thực hiện để . 1200(giờ)]. Nhân viên có thể được yêu cầu đeo mặt nạ phòng độc phải được kiểm tra độ vừa vặn và được đào tạo theo RPS của OSHA (OSHA, 2011b; NIOSH, 2009). Phần này tóm tắt hướng dẫn bổ sung đã xuất bản về đào tạo cho người lao động tại khu vực làm việc có HD

    Tất cả nhân viên xử lý HD phải được đào tạo đầy đủ về việc tiếp nhận, bảo quản, xử lý và thải bỏ các loại thuốc này (USP 800, 2016). Nhân viên pha chế phải được đào tạo về các kỹ thuật áp suất âm và vô trùng nghiêm ngặt cần thiết để làm việc với HD vô trùng. Sau khi được đào tạo, nhân viên nên thể hiện năng lực bằng một phương pháp khách quan và năng lực phải được đánh giá lại một cách thường xuyên (ASHP, 2006; Harrison, 1996)

    Per USP <800>, training should occur prior to preparing or handling HDs, and its effectiveness should be demonstrated by HD handling competencies (USP 800, 2016). Personnel competency should be reassessed every 12 months (USP 800, 2016). This training should include didactic overview of HDs, including mutagenic, teratogenic, and carcinogenic properties, and it should include ongoing training for each new HD (USP 800, 2016).

    USP <800> states that compounding personnel of reproductive capability should confirm in writing that they understand the risks of handling HDs. The training should include at least the list of HDs; review of HD handling policies; proper use of PPE, equipment and devices; response to known or suspected HD exposure; spill management; proper disposal of HDs and trace contaminated equipment (USP 800, 2016).

    NIOSH khuyến nghị nên tiến hành đánh giá đào tạo thường xuyên với tất cả những người lao động có khả năng bị phơi nhiễm tại nơi làm việc có sử dụng HD. Liên tục tìm kiếm ý kiến ​​đóng góp từ những người lao động xử lý HD và từ những người lao động có khả năng bị phơi nhiễm khác về chất lượng và hiệu quả của chương trình phòng ngừa. Sử dụng thông tin đầu vào này từ người lao động để cung cấp các thiết bị và điều kiện an toàn nhất có thể để giảm thiểu phơi nhiễm. Cách tiếp cận này là cách tiếp cận sức khỏe cộng đồng thận trọng duy nhất, vì nồng độ an toàn đối với phơi nhiễm nghề nghiệp với HD chưa được xác định một cách thuyết phục (NIOSH, 2004)

    NIOSH cũng khuyến nghị thiết lập các quy trình và cung cấp đào tạo để xử lý HD một cách an toàn, dọn dẹp sự cố tràn và sử dụng tất cả các thiết bị và PPE đúng cách. Thông báo cho công nhân về vị trí và cách sử dụng hợp lý các bộ dụng cụ tràn. Cung cấp những bộ dụng cụ này gần tất cả các nguồn phơi nhiễm tiềm ẩn. Ngoài ra, thiết lập các quy trình làm sạch và khử trùng khu vực làm việc và xử lý chất thải đúng cách cũng như tiêu hủy tất cả các vật liệu bị ô nhiễm, bao gồm cả chất thải của bệnh nhân (NIOSH, 2004)

VI. KIỂM TRA VÀ GIÁM SÁT Y TẾ

Giống như những người lao động có khả năng tiếp xúc với các mối nguy hóa học khác trong chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như ethylene oxide và formaldehyde, những người tiếp xúc với HD, bao gồm các tác nhân được biết là chất gây ung thư ở người, cũng như những chất gây độc cho sinh sản và phát triển, nên được theo dõi trong một . Sàng lọc và giám sát y tế là một phần của phương pháp tiếp cận toàn diện để giảm thiểu phơi nhiễm nguy hiểm, bao gồm cả đào tạo, kiểm soát kỹ thuật và thực hành công việc cũng như sử dụng PPE. Mục đích của việc sàng lọc là xác định các tác động sinh học có thể đảo ngược sớm nhất để có thể giảm thiểu hoặc loại bỏ việc phơi nhiễm trước khi nhân viên chịu tác hại không thể khắc phục được. Sự xuất hiện của bệnh liên quan đến phơi nhiễm hoặc các ảnh hưởng sức khỏe bất lợi khác cần nhanh chóng đánh giá lại ngay các biện pháp phòng ngừa ban đầu (e. g. , kiểm soát kỹ thuật, thực hành công việc và sử dụng PPE). Một cách riêng biệt, OSHA coi giám sát là đánh giá chính thức của các nhóm công nhân;

Để phát hiện và kiểm soát các ảnh hưởng sức khỏe liên quan đến công việc, việc sàng lọc thường được thực hiện theo các khoảng thời gian cụ thể

• Trước vị trí việc làm;
• Định kỳ trong thời gian làm việc;
• Sau phơi nhiễm cấp tính;
• Tại thời điểm thôi việc hoặc chuyển công tác (thi xuất cảnh)

Ngoài việc xem xét kết quả của từng công nhân thu được trong quá trình khám sàng lọc, dữ liệu thu được cần được phân tích một cách có hệ thống để cho phép phát hiện sớm các mô hình bệnh tật trong các nhóm công nhân. Việc giám sát như vậy đòi hỏi phải thu thập thông tin một cách có hệ thống và thường là một số dạng hệ thống quản lý dữ liệu điện tử, lý tưởng nhất là có theo dõi phơi nhiễm

1. Khám sức khỏe trước khi xếp lớp
   1. Như trường hợp của những nhân viên làm việc với các chất gây ung thư đã biết và các chất có độc tính cao khác, những người xử lý HD tại nơi làm việc nên được đánh giá ban đầu bao gồm tiền sử y tế và công việc, khám sức khỏe cơ bản và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Để hỗ trợ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong việc đánh giá của họ, thông tin do người sử dụng lao động cung cấp cho bác sĩ kiểm tra nên bao gồm
      1. Một mô tả về nhiệm vụ của nhân viên khi chúng liên quan đến sự tiếp xúc của nhân viên
      2. Mức độ phơi nhiễm của nhân viên hoặc mức độ phơi nhiễm dự kiến, có thể bao gồm các ước tính về tần suất và/hoặc thời lượng xử lý HD
      3. Mô tả về bất kỳ thiết bị bảo vệ cá nhân nào được sử dụng hoặc sẽ được sử dụng
      4. Thông tin từ các lần kiểm tra y tế trước đây của nhân viên
   2. Bệnh sử nêu chi tiết kinh nghiệm y tế và sinh sản của cá nhân, nhấn mạnh vào các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, chẳng hạn như rối loạn tạo máu, ác tính hoặc gan trong quá khứ. Nó nên tập trung vào các cơ quan đích đã biết của các HD thường được sử dụng (da, thận, bàng quang, tạo máu) (Polovich, 2011). Lịch sử nghề nghiệp hoàn chỉnh, với thông tin về mức độ phơi nhiễm trong quá khứ (bao gồm cả dữ liệu lấy mẫu môi trường, nếu có thể) và việc sử dụng thiết bị bảo hộ, cũng được thu thập. Các ước tính về mức độ phơi nhiễm của công nhân, trong trường hợp không có dữ liệu lấy mẫu môi trường, có thể bao gồm
      1. Hồ sơ về thuốc và số lượng đã xử lý;
      2. Số giờ xử lý các loại thuốc này mỗi tuần;
      3. Số lần chuẩn bị/quản lý mỗi tuần;
      4. Sự kiện tiếp xúc quá mức
   3. Một cuộc kiểm tra thể chất ban đầu được thực hiện, tập trung vào các hệ thống cơ quan đích của các loại thuốc thường được sử dụng. da, niêm mạc và hệ bạch huyết. Các hệ thống cơ quan khác được gợi ý từ bệnh sử cũng nên được đánh giá
   4. Xét nghiệm có giá trị nhất trong đánh giá phòng thí nghiệm là công thức máu toàn bộ với sự khác biệt. Điều này cho phép xác định bất kỳ tình trạng máu nào đã tồn tại từ trước có thể khiến người lao động gặp rủi ro cao hơn khi xử lý HD. Các xét nghiệm khác trong phòng thí nghiệm (xét nghiệm chức năng gan, nitơ urê máu, creatinine và que thử máu trong nước tiểu) đôi khi có thể phù hợp (Polovich, 2011). Tuy nhiên, các xét nghiệm này chỉ nên được tiến hành theo quyết định của bác sĩ, như một chức năng của lịch sử y tế thu được, hoặc là một phần của chương trình giám sát chính thức với các mục tiêu được xác định rõ ràng.
   5. Do khả năng tái sản xuất kém, tính biến đổi giữa các cá thể và khó giải thích các kết quả của từng cá nhân, các biện pháp tác động di truyền (i. e. , sai lệch nhiễm sắc thể, vi nhân hoặc các dấu hiệu phơi nhiễm chất độc gen khác) không được khuyến nghị trong giám sát định kỳ
   6. Giám sát sinh học, tôi. e. , phép đo một tác nhân cụ thể hoặc chất chuyển hóa của nó trong dịch cơ thể (chẳng hạn như mức 5-FU trong nước tiểu), cũng không được khuyến nghị cho một quy trình sàng lọc thường quy do số lượng lớn các tác nhân mà một nhân viên xử lý trong một lần nhất định
   7. Việc đánh giá việc sử dụng mặt nạ phòng độc phải được thực hiện theo RPS [29 CFR 1910. 134], nếu nhân viên sẽ đeo mặt nạ phòng độc (ví dụ: trong khi vệ sinh tủ an toàn vệ sinh hoặc khi ứng phó với sự cố tràn dầu lớn hơn) (OSHA, 2011b)
2. Khám sức khỏe định kỳ

   Lịch sử y tế, sinh sản và phơi nhiễm phải được cập nhật định kỳ, cứ sau một đến ba năm, mặc dù nhiều nhân viên không muốn tiết lộ chi tiết về lịch sử sinh sản. Một cách tiếp cận khác là quản lý bệnh sử hàng năm nhưng sử dụng các câu trả lời về sức khỏe và tiền sử phơi nhiễm để hướng dẫn khoảng thời gian khám sức khỏe và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Mục đích chính của các kỳ thi là khám phá sự tuân thủ và xác định những trở ngại đối với các thực hành công việc tốt

   Khoảng thời gian giữa các lần khám của từng người lao động phụ thuộc vào cơ hội tiếp xúc, thời gian và cường độ tiếp xúc, và (có thể) tuổi của người lao động. Tiền sử phơi nhiễm và sức khỏe của người lao động cũng có thể ảnh hưởng đến quyết định của bác sĩ y học nghề nghiệp. Cập nhật cẩn thận lịch sử xử lý thuốc thông thường của một cá nhân và bất kỳ phơi nhiễm tình cờ cấp tính nào được thực hiện. Khám sức khỏe và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm tuân theo định dạng được nêu trong kỳ thi trước khi xếp lớp (McDiarmid, 1990). Kiểm tra định kỳ cũng có thể được đưa vào đánh giá sức khỏe định kỳ, rộng hơn, hiện có cho nhân viên y tế của tổ chức thay vì hoạt động như một chương trình "độc lập"

3. Kiểm tra sau phơi nhiễm

   Đánh giá sau phơi nhiễm được điều chỉnh theo loại phơi nhiễm (e. g. , tràn hoặc kim đâm từ ống tiêm có chứa HD). Việc đánh giá mức độ phơi nhiễm được thực hiện và đưa vào cơ sở dữ liệu bí mật (thảo luận bên dưới) và trong một báo cáo sự cố. Việc kiểm tra thể chất tập trung vào khu vực liên quan của cơ thể, cũng như các hệ thống cơ quan khác thường bị ảnh hưởng (i. e. , đối với vết tràn, da và niêm mạc của khu vực bị ảnh hưởng; . Điều trị và các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm tuân theo chỉ định và nên được hướng dẫn bởi các phác đồ khẩn cấp

   Sau đây là những gợi ý chung để quản lý phơi nhiễm cấp tính (Polovich, 2011)

   1. Cởi bỏ quần áo, vớ bị nhiễm bẩn, v.v.
   2. Khử nhiễm dựa trên SDS cho tác nhân phơi nhiễm
   3. Đến gặp chuyên gia y tế của nhân viên để lập hồ sơ và đảm bảo khử nhiễm hoàn toàn
   4. Khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu cấp tính tại vị trí phơi nhiễm (e. g. , da hoặc hệ thống phổi do phơi nhiễm qua đường hô hấp). Các khía cạnh khác của bài kiểm tra tập trung vào các cơ quan đích liên quan đến (các) loại thuốc
   5. Máu để đếm cơ bản và lưu trữ (quay và đóng băng) sau khi tiếp xúc nhiều
   6. Bác sĩ lâm sàng về sức khỏe của nhân viên có thể xác định các khoảng thời gian theo dõi thích hợp dựa trên thời gian bán hủy của thuốc và, ví dụ, thời gian dự kiến ​​của công thức máu thấp nhất (điểm thấp)
   7. Tư vấn nên được cung cấp cho cá nhân phù hợp với tình huống và có thể bao gồm một cuộc thảo luận để trì hoãn các nỗ lực thụ thai trong một khoảng thời gian, những triệu chứng cần báo cáo và khuyến nghị theo dõi y tế
4. thi tốt nghiệp

   Kiểm tra xuất cảnh hoàn thành thông tin về lịch sử y tế, sinh sản và phơi nhiễm của nhân viên. Việc kiểm tra và đánh giá trong phòng thí nghiệm nên được hướng dẫn bởi tiền sử phơi nhiễm của từng cá nhân và tuân theo phác thảo của đánh giá định kỳ

5. Mối liên hệ giữa Phơi nhiễm và Kết quả Sức khỏe

   Đánh giá phơi nhiễm của tất cả nhân viên đã làm việc với HD là rất quan trọng và việc duy trì các hồ sơ hiện có là bắt buộc theo yêu cầu của 29 CFR 1910. 1020 (OSHA, 2011a). Việc sử dụng các ước tính phơi nhiễm đã vạch ra trước đó có thể chấp nhận được, mặc dù dữ liệu giám sát nhân viên hoặc môi trường thực tế được ưu tiên hơn, nếu có. Chi tiết về việc sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân và các biện pháp kiểm soát kỹ thuật hiện có cũng như duy trì cơ sở dữ liệu bí mật với thông tin liên quan đến lịch sử y tế và sinh sản của cá nhân, có liên kết với thông tin phơi nhiễm để tạo điều kiện thuận lợi cho việc xem xét dịch tễ học

6. vấn đề sinh sản

   Bác sĩ kiểm tra nên xem xét tình trạng sinh sản của nhân viên và thông báo cho họ về các vấn đề liên quan đến sinh sản. Độc tính sinh sản của HD phải được giải thích cẩn thận cho tất cả những người lao động sẽ tiếp xúc với các hóa chất này và việc đưa ra lời giải thích này là bắt buộc đối với những hóa chất thuộc diện HCS. Mặc dù trước đây vẫn còn tranh cãi về mức độ nguy hiểm khi xử lý HD đối với NVYT đang mang thai hoặc những người đang cố gắng thụ thai, nhưng dữ liệu được công bố gần đây đã cho thấy tình trạng mất khả năng sinh sản quá mức ở những công nhân đó, ngay cả khi sử dụng BSC như đã đề cập ở trên (Peelen, 1999). Hơn nữa, U gần đây nhất. S. nghiên cứu về các y tá làm việc gần đây nhất vào năm 2001 (nghĩa là nhiều năm sau khi OSHA và các tổ chức chuyên nghiệp công bố hướng dẫn xử lý an toàn và có lẽ đã ảnh hưởng đến các quy trình an toàn) đã ghi nhận tình trạng sảy thai tự nhiên vượt mức đáng kể về mặt thống kê ở các y tá tiếp xúc với HD trong ba tháng đầu (Lawson, 2012)

   Do hồ sơ độc tính về sinh sản và phát triển của nhiều HD, các tổ chức chuyên nghiệp có thành viên xử lý HD và NIOSH hiện đã đề xuất cung cấp cho nhân viên đang mang thai hoặc đang cố gắng thụ thai tùy chọn phân công công việc thay thế không liên quan đến xử lý HD (Polovich, 2011 . Ngoài ra, vì nhiều loại thuốc trong số này được biết là đi vào sữa mẹ và có cảnh báo nguy hiểm từ FDA (FDA, 1997), người lao động đang cho con bú cũng nên có các lựa chọn phân công công việc thay thế. Thật vậy, NIOSH gần đây đã phát hành một ấn phẩm về chủ đề này với các phương pháp triển khai được đề xuất (Connor, 2014). Điều quan trọng là một số HD có độc tính sinh sản qua trung gian nam giới và do đó, nhiệm vụ thay thế cũng nên được mở rộng cho các nhân viên nam, đặc biệt là những người có tiền sử không thể thụ thai (HSE, 2003). Trường Cao đẳng Y học Nghề nghiệp và Môi trường Hoa Kỳ cũng đề xuất rằng nên thực hiện đánh giá rủi ro và xem xét việc phân công lại thay thế cho những người xử lý HD trong những giai đoạn dễ bị tổn thương này (ACOEM, 2011)

   Các tổ chức nên thiết lập một cơ chế theo đó những người lao động đang tích cực cố gắng thụ thai, đang mang thai hoặc đang cho con bú có thể yêu cầu nhiệm vụ thay thế hoặc phân công lại công việc bảo vệ. Ở các nước châu Âu và một số tỉnh của Canada, nơi đã có các chương trình này, người phụ nữ đang làm việc mang thai bắt đầu yêu cầu ("thông báo" về việc mang thai) và các bác sĩ sức khỏe nghề nghiệp xác nhận rủi ro nghề nghiệp (Taskinen, 1995; Plante, 1998; Romito, 1992). Thảo luận với các hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn ở Hoa Kỳ. S. đã xác định rằng nhiều người đã thiết lập các chương trình nhưng không phát triển các chính sách bằng văn bản. Việc thực hiện các cơ chế như vậy thường yêu cầu sự hợp tác giữa bộ phận y tế của nhân viên, nhân viên nhân sự, dịch vụ cụ thể (điều dưỡng, dược phẩm) và người lao động. Thông tin về các rủi ro sinh sản của công việc và quy trình có thể yêu cầu thực hiện nhiệm vụ thay thế có thể là một phần của khóa đào tạo Truyền thông nguy hiểm cho người lao động. Bác sĩ riêng của nhân viên y tế cũng có thể đóng vai trò cung cấp "xác nhận" yêu cầu của nhân viên về việc phân công nhiệm vụ thay thế. Điều này có thể được người sử dụng lao động tìm kiếm như một vấn đề chính sách, hoặc có thể được cung cấp bởi người lao động khi yếu tố rủi ro y tế cá nhân khiến họ có thêm nguy cơ bị tổn hại sức khỏe do tiếp xúc với công việc. Tuy nhiên, điều quan trọng là các yêu cầu về việc chỉ định lại thay thế, bảo vệ này nên được thực hiện một cách lý tưởng trước khi mang thai để tránh phơi nhiễm trong những tháng đầu dễ bị tổn thương của thai kỳ khi các giai đoạn phát triển ban đầu đang diễn ra. Vì vậy, một cuộc thảo luận về sự sẵn có của nhiệm vụ thay thế và các cơ chế hành chính để yêu cầu nó nên là một phần của cuộc thảo luận về truyền thông nguy hiểm. Việc xem xét liên tục các hành động được thực hiện nên được thực hiện một cách thường xuyên

VII. HAZARD TRUYỀN THÔNG

Đoạn này chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin và không thay thế cho các yêu cầu của Tiêu chuẩn Truyền thông về Nguy cơ (HCS) [29 CFR 1910. 1200] (OSHA, 2012b). Lưu ý rằng các yêu cầu của HCS được thay thế bằng các yêu cầu trong Tiêu chuẩn phòng thí nghiệm của OSHA, 29 CFR 1910. 1450, khi người sử dụng lao động tham gia vào "việc sử dụng hóa chất độc hại trong phòng thí nghiệm" (i. e. , sử dụng một lượng tương đối nhỏ hóa chất độc hại trên cơ sở phi sản xuất), nhưng tài liệu này tập trung vào các yêu cầu HCS áp dụng cho hầu hết các chủ nhân chăm sóc sức khỏe

1. Giới thiệu
   1. HCS luôn luôn được áp dụng cho HD. Hiện đã phù hợp với Hệ thống hài hòa toàn cầu (GHS) của Liên hợp quốc về phân loại và ghi nhãn hóa chất, HCS cập nhật ban hành năm 2012 mô tả một loạt các yêu cầu đào tạo về ghi nhãn và nguy hiểm cho người sử dụng lao động ở những nơi sử dụng hóa chất nguy hiểm
   2. Theo HCS, "hóa chất nguy hiểm" có nghĩa là bất kỳ hóa chất nào được phân loại là nguy cơ vật lý hoặc nguy hiểm cho sức khỏe, chất gây ngạt đơn giản, bụi dễ cháy, khí tự cháy hoặc nguy hiểm không được phân loại theo cách khác.

      "Nguy hiểm cho sức khỏe" có nghĩa là một hóa chất được phân loại là gây ra một trong các tác động nguy hiểm sau. độc tính cấp tính (bất kỳ đường tiếp xúc nào); . Các tiêu chí để xác định liệu một hóa chất có được phân loại là nguy hiểm cho sức khỏe hay không được trình bày chi tiết trong Phụ lục A của HCS -- Tiêu chí Nguy hại cho Sức khỏe

      "Nguy hiểm vật lý" có nghĩa là một hóa chất được phân loại là gây ra một trong các tác động nguy hiểm sau. thuốc nổ; . Xem Phụ lục B của HCS -- Tiêu chí Nguy cơ Vật lý

   3. Cả dữ liệu về con người và động vật đều được sử dụng trong quyết định này và các phụ lục được liệt kê ở trên mô tả chi tiết cách tiếp cận phân loại và nguồn dữ liệu được sử dụng để thực hiện phân loại các chất được đề cập. Nói chung, HD sẽ được đưa vào phân loại "nguy cơ sức khỏe", do tính gây đột biến tế bào mầm, khả năng gây ung thư (đã biết hoặc được cho là), và độc tính sinh sản và phát triển của nhiều tác nhân. Tuy nhiên, một số đại lý, (e. g. , Adriamycin) có thể ăn mòn cấp tính trong một lần tiếp xúc (Chabner và Longo, 2010)
   4. HCS yêu cầu các loại thuốc gây nguy hiểm cho sức khỏe (với một số ngoại lệ hạn chế ở dạng rắn, cuối cùng để sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân, i. e. , viên nén hoặc thuốc viên) được đưa vào danh sách hóa chất độc hại mà nhân viên tiếp xúc
   5. SDS phải được chuẩn bị và vận chuyển cùng với lô hàng ban đầu của tất cả các hóa chất nguy hiểm, bao gồm cả thuốc và dược phẩm được bảo hiểm. Điều này không bao gồm các loại thuốc được xác định bởi Đạo luật Thực phẩm, Dược phẩm và Mỹ phẩm Liên bang ở dạng rắn, cuối cùng để sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân (e. g. dạng viên nén, viên nén hoặc viên nang), hoặc được đóng gói để bán cho người tiêu dùng tại cơ sở bán lẻ. Hướng dẫn sử dụng gói và Tài liệu tham khảo tại bàn của bác sĩ không được chấp nhận thay cho các yêu cầu của SDS theo HCS
   6. Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù máy tính bảng có thể được miễn HCS, nhưng nhiều HD ở dạng máy tính bảng cũng được sản xuất theo công thức khác, chẳng hạn như chất lỏng hoặc bột cô đặc, và cần phải hoàn nguyên để điều trị bằng đường tĩnh mạch hoặc để tiêm; . Ngoài ra, đặc tính độc hại của thuốc ở dạng viên nén cũng giống như khi ở dạng lỏng hoặc dạng bột, và thuốc viên có thể đặc biệt nguy hiểm khi chúng được đếm ra khỏi hộp lớn theo cách tạo ra các đám mây bột thuốc. Theo đó, đào tạo nguy hiểm và thực hành an toàn phải bao gồm các loại thuốc nguy hiểm ở dạng viên nén. OSHA đã ban hành một lá thư giải thích về chủ đề này vào năm 2004, trích dẫn từ đó dưới đây

      ". Mục đích của HCS là bảo vệ nhân viên khỏi những phơi nhiễm nguy hiểm. Trong tình huống bạn mô tả, nhân viên đang đếm viên nén, viên nén và viên nang để chuẩn bị đóng gói và do đó, xử lý thuốc theo cách có khả năng dẫn đến việc tiếp xúc với bụi từ viên thuốc, viên nén hoặc viên nang bị vỡ vụn. Ở những nơi có khả năng tiếp xúc, nhân viên được bảo vệ theo tiêu chuẩn và có quyền được biết các mối nguy hiểm của hóa chất mà họ tiếp xúc. Nguyên tắc tương tự cũng áp dụng cho việc xử lý bất kỳ chất lỏng, thuốc tiêm, gel và thuốc mỡ nào không được miễn trừ theo HCS. "

      (https. //chỉnh sửa. osha. gov/laws-regs/standardinterpretations/2005-02-08-0. )

2. Chương trình truyền thông nguy hiểm bằng văn bản
   1. Người sử dụng lao động phải phát triển, thực hiện và duy trì tại nơi làm việc một chương trình truyền thông nguy hiểm bằng văn bản cho nhân viên xử lý hoặc tiếp xúc với hóa chất, bao gồm cả các loại thuốc gây nguy hiểm cho sức khỏe của nhân viên. Chương trình bằng văn bản sẽ mô tả cách đáp ứng các tiêu chí được chỉ định trong HCS liên quan đến nhãn và các hình thức cảnh báo khác, SDS cũng như thông tin và đào tạo nhân viên. Chương trình cũng phải bao gồm những điều sau đây
      1. Danh sách các HD được bảo hiểm được biết là có mặt bằng cách sử dụng số nhận dạng sản phẩm được tham chiếu trên SDS thích hợp
      2. Các phương pháp mà người sử dụng lao động sẽ sử dụng để thông báo cho nhân viên về các mối nguy hiểm của các nhiệm vụ không thường xuyên trong khu vực làm việc của họ
      3. Các phương pháp mà người sử dụng lao động sẽ sử dụng để thông báo cho nhân viên về các mối nguy hiểm khác tại nơi làm việc
   2. Người sử dụng lao động phải cung cấp chương trình truyền thông nguy hiểm bằng văn bản, theo yêu cầu, cho nhân viên, đại diện được chỉ định của họ và Trợ lý Bộ trưởng OSHA theo yêu cầu của HCS
   3. Theo các yêu cầu trong HCS, người sử dụng lao động phải duy trì các SDS mà nhân viên có thể truy cập đối với tất cả các HD được sử dụng trong cơ sở. Chi tiết cụ thể về nội dung SDS có trong HCS. Thông tin cần thiết bao gồm. nguy cơ sức khỏe, lộ trình phơi nhiễm chính, đánh giá chất gây ung thư, xử lý phơi nhiễm cấp tính, chất khử hoạt tính hóa học, độ hòa tan, độ ổn định, tính dễ bay hơi, yêu cầu PPE và quy trình tràn đổ cho mỗi HD được bảo hiểm. SDS cũng sẽ được cung cấp sẵn theo yêu cầu cho nhân viên, đại diện được chỉ định của họ hoặc Trợ lý Bộ trưởng của OSHA

VIII. ĐÀO TẠO VÀ PHỔ THÔNG THÔNG TIN

1. Thảo luận

   Tất cả nhân viên xử lý HD phải được đào tạo đầy đủ về việc tiếp nhận, bảo quản, xử lý và tiêu hủy các loại thuốc này

   1. Tuân thủ HCS [29 CFR 1910. 1200] (OSHA, 2012b), tất cả nhân viên tham gia vào bất kỳ khía cạnh nào của việc xử lý HD (bác sĩ, y tá, trợ lý điều dưỡng, dược sĩ, kỹ thuật viên dược phẩm, quản gia và những nhân viên khác tham gia vào việc tiếp nhận, vận chuyển, bảo quản, pha chế, quản lý, xử lý chất thải . Thông tin như vậy sẽ được cung cấp bởi người sử dụng lao động tại thời điểm nhân viên lần đầu được phân công đến khu vực làm việc có HD và trước khi thực hiện các nhiệm vụ liên quan đến HD. Thông tin về các HD mới phải được cung cấp khi chúng được đưa vào khu vực làm việc
   2. Theo USP, nhân viên pha chế HD có khả năng sinh sản phải xác nhận bằng văn bản rằng họ hiểu những rủi ro khi xử lý các loại thuốc độc hại (USP 797, 2012; USP 800, 2016)
   3. NIOSH (NIOSH, 2004) và ASHP (ASHP, 2006) khuyến nghị rằng kiến ​​thức và năng lực của nhân viên nên được đánh giá sau buổi định hướng hoặc đào tạo đầu tiên, sau đó là đánh giá thường xuyên. Đánh giá có thể liên quan đến việc quan sát trực tiếp hiệu suất của một cá nhân trong công việc. Các chương trình năng lực để đánh giá kỹ thuật xử lý an toàn đã được thiết lập bằng cách sử dụng các sản phẩm không độc hại, chẳng hạn như fluorescein, phát huỳnh quang dưới ánh sáng cực tím hoặc thuốc nhuộm màu đỏ, có thể nhìn thấy dưới ánh sáng bình thường. (Harrison, 1996). Các giải pháp không HD nên được sử dụng để đánh giá kỹ thuật chuẩn bị
   4. Theo USP, việc đào tạo nên diễn ra trước khi chuẩn bị hoặc xử lý HD và hiệu quả của nó phải được xác minh bằng cách thử nghiệm các kỹ thuật chuẩn bị HD cụ thể. Việc xác minh như vậy phải được ghi lại cho mỗi người ít nhất hàng năm. Khóa đào tạo này nên bao gồm tổng quan mô phạm về các loại thuốc nguy hiểm, bao gồm các đặc tính gây đột biến, gây quái thai và gây ung thư, đồng thời nên bao gồm đào tạo liên tục cho mỗi HD mới (USP 797, 2012; USP 800, 2016)
   5. USP <797> states that training for compounding personnel should include at least safe aseptic manipulation practices; negative pressure techniques when utilizing a C-PEC and correct use of CSTD devices; containment, cleanup, and disposal procedures for breakages and spills; and treatment of personnel contact and inhalation exposure (USP 797, 2012).
2. Thông tin nhân viên

   Nhân viên phải được thông báo về các yêu cầu của Tiêu chuẩn truyền thông nguy hiểm (HCS) [29 CFR 1910. 1200] (OSHA, 2012b) như sau

   1. Bất kỳ hoạt động/quy trình nào trong khu vực làm việc của họ nơi có thuốc gây nguy hiểm;
   2. Vị trí và tính sẵn có của chương trình truyền thông nguy hiểm bằng văn bản;
   3. Vị trí và tính khả dụng của (các) danh sách xác định HD có trong khu vực làm việc;
   4. Vị trí và tính sẵn có của các bảng dữ liệu an toàn cho tất cả các HD trong khu vực làm việc
3. Huấn luyện nhân viên

   Việc đào tạo nhân viên phải tuân thủ các yêu cầu của HCS và các yêu cầu khác có liên quan của OSHA, chẳng hạn như tiêu chuẩn PPE [29 CFR 1910. 132]. Đào tạo bắt buộc theo HCS phải bao gồm tất cả nhân viên có khả năng tiếp xúc với các tác nhân này, không chỉ bao gồm nhân viên y tế chuyên nghiệp mà còn cả nhà máy, bảo trì hoặc những người khác có khả năng tiếp xúc với HD

   Nhân viên có thể được yêu cầu đeo mặt nạ phòng độc phải được kiểm tra độ vừa vặn và được đào tạo về tất cả các yêu cầu về mặt nạ phòng độc của OSHA (OSHA's RPS, 29 CFR 1910. 134; . Đào tạo nên bao gồm ít nhất các yếu tố sau

   1. Thuộc tính của các HD nằm trong vùng làm việc;
   2. Các kỹ thuật và thực hành xử lý an toàn đã được triển khai trong khu vực làm việc để bảo vệ nhân viên khỏi tiếp xúc với HD, chẳng hạn như xác định các loại thuốc cần được xử lý là nguy hiểm, thực hành công việc phù hợp, sử dụng thiết bị an toàn và PPE cũng như các quy trình khẩn cấp
   3. Các chi tiết của chương trình truyền thông nguy hiểm do người sử dụng lao động xây dựng, bao gồm giải thích về hệ thống ghi nhãn và nhận dạng HD được sử dụng bởi người sử dụng lao động, SDS và cách nhân viên có thể lấy và sử dụng thông tin nguy hiểm thích hợp;
   4. Sử dụng đúng cách các thiết bị an toàn như tủ an toàn sinh học, thiết bị cách ly ngăn chặn vô trùng hỗn hợp và thiết bị vận chuyển hệ thống kín;
   5. Mặc và cởi PPE đúng cách;
   6. Các quy trình chuẩn bị, quản lý, xử lý và quản lý tràn thuốc nhằm giảm thiểu sự phơi nhiễm của công nhân và môi trường (USP 800, 2016)

IX. LƯU TRỮ HỒ SƠ

Hồ sơ phơi nhiễm của nhân viên, bao gồm theo dõi nơi làm việc, theo dõi sinh học và SDS, cũng như hồ sơ y tế của nhân viên liên quan đến thuốc gây nguy hiểm cho sức khỏe, phải được duy trì và cung cấp cho nhân viên quyền tiếp cận chúng theo 29 ​​CFR 1910. 1020 (OSHA, 2011a). Nghĩa là, các hồ sơ được tạo liên quan đến xử lý HD sẽ được lưu giữ, chuyển giao và cung cấp trong ít nhất 30 năm và hồ sơ y tế sẽ được lưu giữ trong suốt thời gian làm việc cộng thêm 30 năm

Ngoài ra, HCS không yêu cầu tài liệu đào tạo, nhưng thông lệ hợp lý quy định rằng hồ sơ đào tạo phải được tạo và bao gồm các thông tin sau

• Ngày của các buổi đào tạo;
• Nội dung hoặc tóm tắt các buổi đào tạo;
• Tên và trình độ của những người tiến hành đào tạo;
• Họ tên, chức vụ của tất cả những người tham dự buổi tập huấn

Nên lưu giữ hồ sơ đào tạo trong một khoảng thời gian kể từ ngày đào tạo diễn ra nhưng HCS không còn yêu cầu lưu giữ như vậy nữa

X. NGƯỜI GIỚI THIỆU

Acampora A, Castiglia L, Miraglia N, Pieri M, Soave C, Liotti F và Sannolo N [2005]. Một trường hợp nghiên cứu. Ô nhiễm bề mặt của cyclophosphamide do thực hành làm việc và quy trình làm sạch tại hai bệnh viện ở Ý. Ann Chiếm Hyg 49. 611-618

ACOEM (Đại học Y khoa Nghề nghiệp và Môi trường Hoa Kỳ) [2011]. Hướng dẫn quản lý rủi ro sinh sản và phát triển. http. //www. acoem. org/Reproductive_Developmental_Hazard_Management. aspx. Truy cập gần đây nhất ngày 15 tháng 12 năm 2015

Ajala T, Rafi J, Laresn- Disney P, Howell R [2010]. Bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân ung thư. Đánh giá. Sản phụ khoa Int

Anderson RW, Puckett WH, Dana WJ [1982]. Rủi ro khi xử lý các chất chống ung thư dạng tiêm. Am J Hosp Phar 39. 1881-87

ANSI (Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Hoa Kỳ) [2010]. Bảo vệ mắt và mặt nghề nghiệp và giáo dục. ANSI Z87. 1. [http. //cửa hàng trên mạng. ansi. org/RecordChi tiết. aspx?sku=ANSI%2fISEA+Z87. 1-2010]. Truy cập gần đây nhất ngày 15 tháng 12 năm 2015

ASHP (Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ) [1990]. Bản tin hỗ trợ kỹ thuật về xử lý thuốc gây độc tế bào và thuốc nguy hiểm. Am J Hosp Pharm 47. 1033-49

ASHP (Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ) [2006]. Hướng dẫn xử lý thuốc nguy hiểm. Am J của Health Syst Pharm 63. 1172-1193

ASTM D6978-05 [2013]. Tiêu chuẩn thực hành đánh giá khả năng kháng thuốc hóa trị của găng tay y tế. Quốc tế Mỹ, Tây Conshohocken, PA. Hiệp hội Thử nghiệm và Vật liệu Hoa Kỳ

ASTM F739-12 [2012]. Phương pháp thử tiêu chuẩn về khả năng chống thấm của vật liệu quần áo bảo hộ đối với chất lỏng hoặc khí trong điều kiện tiếp xúc liên tục. Tây Conshohocken, PA. Hiệp hội Thử nghiệm và Vật liệu Hoa Kỳ

Baker ES, Connor TH [1996]. Theo dõi phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc hóa trị ung thư. Am J Health Syst Pharm 53(22). 2713-23

Balmes JR, Estacio PL, Quinlan P, Kelly T, Corkery K, Blanc P [1995]. Ảnh hưởng hô hấp do phơi nhiễm nghề nghiệp với pentamidine khí dung. J Chiếm lĩnh Môi trường Med 37. 145-50

Baykal U, Seren S, Sokmen S [2009]. Mô tả về điều kiện làm việc của y tá ung thư ở Thổ Nhĩ Kỳ. Tạp chí Điều dưỡng Ung thư Châu Âu, 13(5), 368-375

Benvenuto JA, Connor TH, Monteith DK, Laidlaw JA, Adams SC, Matney TS và Theiss JC [1993]. Suy thoái và vô hiệu hóa thuốc chống ung thư. J Pharm Khoa học 82. 988-991

Bermejo JL, Sundquist J, Hemminki K [2009]. Ung thư bàng quang ở bệnh nhân ung thư. ước tính dựa trên dân số từ một nghiên cứu lớn của Thụy Điển. Brit J Ung thư 101(7). 1091-1099

Blair A, Zheng T, Linos A, Stewart PA, Zhang YW, Cantor KP [2001]. Nghề nghiệp và bệnh bạch cầu. một nghiên cứu kiểm soát trường hợp dựa trên dân số ở Iowa và Minnesota. Am J Ind Med 40(1). 3-14

Boffetta P [2007]. Tần số sai lệch nhiễm sắc thể trong tế bào lympho dự đoán nguy cơ ung thư. kết quả từ một nghiên cứu đoàn hệ tổng hợp gồm 22 358 đối tượng ở 11 quốc gia. ung thư 28. 625-631

Boiano JM, Steege AL, Sweeney MH [2014]. Tuân thủ các hướng dẫn xử lý an toàn của nhân viên y tế quản lý thuốc chống ung thư. J Chiếm môi trường Hyg 11. 728-740

Boiano JM, Steege AL, Sweeney MH. [2015] Tuân thủ các Nguyên tắc Phòng ngừa khi Phối hợp Thuốc Chống Ung thư. Khảo sát Y tá và Dược sĩ. J Chiếm môi trường Hyg. 12. 588-602

Bonassi S, El Zein R, Bolognesi C [2011]. Tần số vi hạt nhân trong tế bào lympho máu ngoại vi và nguy cơ ung thư. bằng chứng từ các nghiên cứu của con người. Đột biến 26. 93-100

Bonassi S, Norppa H, Ceppi M, Strömberg U, Vermeulen R, Znaor A, Cebulska-Wasilewska A, Fabianova E, Fucic A, Gundy S, Hansteen IL, Knudsen LE, Lazutka J, Rossner P, Sram RJ, Boffetta P [ . Tần số sai lệch nhiễm sắc thể trong tế bào lympho dự đoán nguy cơ ung thư. kết quả từ một nghiên cứu đoàn hệ tổng hợp gồm 22 358 đối tượng ở 11 quốc gia. sinh ung thư. Tháng 6;29(6). 1178-83. doi. 10. 1093/carcin/bgn075. EPub 2008 ngày 19 tháng 3

Bonassi S, Znaor A, Ceppi M, Lando C, Chang WP, Holland N, Kirsch-Volders M, Zeiger E, Ban S, Barale R, Bigatti MP, Bolognesi C, Cebulska-Wasilewska A, Fabianova E, Fucic A, Hagmar . [2007]. Tần số micronucleus tăng trong tế bào lympho máu ngoại vi dự đoán nguy cơ ung thư ở người. sinh ung thư. Tháng 3;28(3). 625-31. EPub 2006 ngày 14 tháng 9

Bonassi S, Znaor A, Ceppi M [2008]. Tế bào lympho máu ngoại vi tăng tần số vi nhân dự đoán nguy cơ ung thư ở người. Ung thư 29(6). 1178-83

Briggs G, Freeman R, Sumner Y [2014]. Thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú. tái bản lần thứ 10. Philadelphia, PA; . Lippincott, Williams & Williams

Castegnaro, M, Adams, J, Áo giáp, MA [1985]. Khử nhiễm phòng thí nghiệm và tiêu hủy chất gây ung thư trong chất thải phòng thí nghiệm. Một số chất chống ung thư. Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, Ấn phẩm Khoa học Số. 73. Lyon, Pháp

Castegnaro M, De Meo M, Laget M, Michelon J, Garren L, Sportouch MH, Hansel S [1997]. Phân hủy hóa học chất thải của chất chống ung thư 2. Sáu anthracycline. idarubicin, doxorubicin, epirubicin, pirarubicin, aclarubicin và daunorubicin. Int Arch Occup Environ Health 70. 378-384

CDC [2003]. Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm môi trường tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Ngày truy cập gần đây nhất 11 tháng 12 năm 2015

CETA (Hiệp hội kiểm tra môi trường có kiểm soát) [2008]. Hướng dẫn kiểm tra chất cách ly hỗn hợp CETA. [http. //www. cetainternational. org/reference/CETACompoundingIsolatorTestingGuide2006. pdf]. Ngày truy cập tháng 11 năm 2014

Chabner BA, Longo DL [2010]. Hóa trị ung thư và liệu pháp sinh học. Nguyên tắc và Thực hành. tái bản lần thứ 5. Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins

Chapman RM [1984]. Ảnh hưởng của liệu pháp gây độc tế bào đối với tình dục và chức năng tuyến sinh dục. Độc tính của hóa trị liệu. Perry MC, Yarbro JW (eds) 343-363. Orlando. Grune & Stratton

Choi DK, Helenowski I, Hijiya N [2014]. Khối u ác tính thứ phát ở trẻ em sống sót sau ung thư. Quan điểm và đánh giá của các tài liệu. Int J ung thư 135. 1764-1773

Christensen CJ, Lemasters GK, Wakeman MA [1990]. Thực hành công việc và chính sách của dược sĩ bệnh viện chuẩn bị thuốc chống ung thư. J Chiếm Med 32. 508-12

Chu WC, Hon C-Y, Danyluk Q, Chua PPS, Astrakianakis G [2011]. Đánh giá thí điểm mức độ ô nhiễm thuốc chống ung thư ở các bệnh viện British Columbia trước và sau khi làm sạch. Thực hành Dược phẩm J Oncol

Connor TH, Anderson RW, Sessink PJM, Broadfield, Power LA [1999]. Ô nhiễm bề mặt với các chất chống ung thư ở sáu trung tâm điều trị ung thư ở Hoa Kỳ và Canada. Am J Health Syst Pharm 56. 1427-1432

Connor TH, Shults M, Fraser M [2000]. Xác định độ hóa hơi của dung dịch chất chống ung thư gây đột biến ở 23 và 37_C bằng kỹ thuật bình hút ẩm. Đột biến Res 470. 85-92

Connor TH, Anderson RW, Sessink PJ, Spivey SM [2002]. Hiệu quả của một thiết bị hệ thống khép kín trong việc chứa ô nhiễm bề mặt với cyclophosphamide và ifosfamide trong I. V. khu vực phụ gia. Am J Health Syst Pharm 59. 68-72

Connor TH [2005]. Ô nhiễm bên ngoài lọ thuốc chống ung thư. Hos Pharm Eur 23, 52-54

Connor TH, Sessink PJM, Harrison BR [2005]. Ô nhiễm bề mặt của lọ thuốc hóa trị và đánh giá các kỹ thuật làm sạch lọ mới. Kết quả của ba nghiên cứu. Am J Health Syst Pharm 62. 475-484

Connor TH & McDiarmid, MA [2006]. Ngăn ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư trong môi trường chăm sóc sức khỏe. CA, Phòng khám ung thư J 56. 354-365

Connor TH, DeBord G, Pretty JR, Oliver MS, Rogers BR, Escalante CP, McDiarmid, MA [2010]. Đánh giá mức độ tiếp xúc với thuốc chống ung thư của nhân viên y tế tại ba trung tâm ung thư của trường đại học Hoa Kỳ. J Chiếm môi trường Med 52(10),1019-1027

Connor TH, Lawson C, Polovich M, McDiarmid M [2014]. Rủi ro sức khỏe sinh sản liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư trong cơ sở chăm sóc sức khỏe. Một xem xét các bằng chứng. J Occ Env Med 56(9). 901-910,

Constantinidis TC, Vagka E, Dallidou P, Basta P, Drakopoulos V, Kakolyris S, Chatzaki E [2011]. An toàn và sức khỏe nghề nghiệp của nhân viên xử lý các tác nhân hóa trị liệu tại các bệnh viện Hy Lạp. Tạp chí Chăm sóc Ung thư Châu Âu, 20(1), 123-131

Crudi CB [1980]. Một tình thế tiến thoái lưỡng nan. Tôi đã giữ thuốc vô trùng nhưng bản thân tôi có bị nhiễm không? . 77-80

Búp bê, DC [1989]. Khí dung pentamidine. Lancet II. 1284-5

Dorr TR, Albert DS [1992]. Hấp thụ tại chỗ và bất hoạt các chất chống ung thư gây độc tế bào trong ống nghiệm. Ung thư 15; . 983-987

Duvall E, Baumann, B [1980]. Tai nạn bất thường trong quá trình hóa trị. Điều Dưỡng Ung Thư 3. 305-6

Eckstein G [2012]. Các quy định mới của EPA về dược phẩm trong môi trường. Phóng Viên Pháp Luật Môi Trường 42/12. 11105-1108. Truy cập gần đây nhất ngày 15 tháng 12 năm 2015

EPA (Cơ quan Bảo vệ Môi trường) [1986]. Hướng dẫn đánh giá rủi ro gây đột biến. co quan bao ve moi truong. Truy cập gần đây nhất ngày 15 tháng 12 năm 2015

EPA (Cơ quan Bảo vệ Môi trường) [1991a]. 40 261. 33 (e) và (f). Các sản phẩm hóa chất thương mại bị loại bỏ, các loài không có tiêu chuẩn kỹ thuật, dư lượng thùng chứa và dư lượng tràn của chúng. 40 CFR 261. 20-24

EPA (Cơ quan Bảo vệ Môi trường) [1991b]. 40 CFR 261. 20-24. Đặc điểm của chất thải nguy hại

Văn phòng Tổng Thanh tra EPA [2012]. EPA không hành động trong việc xác định dược phẩm thải độc hại có thể dẫn đến việc thải bỏ không an toàn. Truy cập gần đây nhất ngày 8 tháng 12 năm 2015

EPA, Văn phòng Chất thải rắn và Ứng phó Khẩn cấp, Sáng kiến ​​Đổi mới và Trung tâm Tài nguyên Môi trường Y tế (HERC) [2008]. Quản lý chất thải dược phẩm. Kế hoạch chi tiết mười bước cho các cơ sở chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ

Falck K, Grohn P, Sorsa M, Vainio H, Heinonen E, Holsti LR [1979]. Đột biến trong nước tiểu của y tá xử lý thuốc kìm tế bào. Mũi giáo tôi (8128). 1250-1

Falck K, Sorsa M, Vainio H [1981]. Sử dụng xét nghiệm dao động vi khuẩn để phát hiện đột biến trong nước tiểu của y tá xử lý thuốc kìm tế bào. (trừu tượng). Mut Res 85. 236-7

Favier B, Gilles L, Ardiet C, Latour JF [2003]. Ô nhiễm bên ngoài lọ chứa chất gây độc tế bào do nhà sản xuất dược phẩm cung cấp. J Oncol Pharm Thực hành 9. 15-20

Fenech M [2008]. Xét nghiệm vi nhân xác định tổn thương DNA cấp độ nhiễm sắc thể. Môi trường Geno. Phương pháp trong Sinh học phân tử 410(12). 185-216

Fent K, Mueller C [2014]. Phơi nhiễm bụi dược phẩm tại các nhà thuốc sử dụng máy pha chế tự động. một nghiên cứu sơ bộ. J Chiếm môi trường Hyg. Phương pháp trong Molecular Bio 410. 185-216

FDA [1997]. Danh mục Mang thai Ghi nhãn Yêu cầu Ghi nhãn đối với Thuốc theo toa và/hoặc Insulin. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược. Ngày truy cập tháng 11 năm 2014

FDA [2014]. Quy trình thông báo tiếp thị trước (510k). Cục Quản lý Thực phẩm và Dược. [http. //www. fda. gov/medicaldevices/deviceregulationandguide/howtomarketyourdevice/premarketsubmissions/premarketnotification510k/default. htm]. Ngày truy cập tháng 11 năm 2014

Fransman W, Vermeulen R và Kromhout H [2004]. Phơi nhiễm qua da nghề nghiệp với cyclophosphamide tại các bệnh viện Hà Lan. Một học viên phi công. Ann Chiếm Hyg 48(3). 237-244

Fransman W, Vermeulen R và Kromhout H [2005]. Tiếp xúc qua da với cyclophosphamide trong bệnh viện trong các hoạt động chuẩn bị, chăm sóc và làm sạch. Int Arch Sức khỏe Chiếm đóng 78. 403-412

Fransman W, Huizer D và Tuerk J [2007]. Hít phải và tiếp xúc qua da với tám loại thuốc chống ung thư trong một cơ sở giặt là công nghiệp. Int Arch Occup Environ Health 80. 396-403

Friese CR, Himes-Ferris L, Frasier MN, McCullagh MC, Griggs JJ [2012]. Cấu trúc và quy trình chăm sóc trong môi trường ung thư cấp cứu và tiếp xúc với hóa trị liệu do y tá báo cáo. BMJ Qual Saf 21. 753-759

Friese CR, McArdle C, Zhao T, Sun D, ​​Spasojevic I, Polovich M, McCullagh MC [2014]. Phơi nhiễm thuốc chống ung thư trong môi trường cấp cứu. điều dưỡng ung thư

Gabriele P, Airoldi M, Succo G, Brando V, Grazia Redda MGR [1993]. Ung thư biểu mô vòm họng không phân biệt trong một y tá xử lý các tác nhân kìm tế bào. Ung thư miệng 29. 153

Gilbar PJ [2005]. Ô nhiễm bên ngoài lọ thuốc gây độc tế bào. J Pharm Pract Res 35. 264-265

Gude, JK [1989]. Vận chuyển có chọn lọc pentamidine đến phổi bằng khí dung. Am Rev Resp Dis 139. 1060

Gunnarsdottir HK, Aspelund T, Karlsson T, Rafnsson VV [1997]. Các yếu tố rủi ro nghề nghiệp đối với bệnh ung thư vú ở các y tá. Int J Chiếm giữ Môi trường Sức khỏe 3(4). 254-8

Hagmar L, Bonassi S, Strömberg U, Brøgger A, Knudsen LE, Norppa H, Reuterwall C [1998]. Quang sai nhiễm sắc thể trong tế bào lympho dự đoán ung thư ở người. một báo cáo từ Nhóm Nghiên cứu Châu Âu về Dấu ấn Sinh học Tế bào và Sức khỏe (ESCH). Ung thư Res. 58(18). 4117-21

Hama K, Fukushima K, Hirabatake M, Hashida T, Kataoka K [2011]. Xác minh sự nhiễm bẩn bề mặt của các lọ cyclophosphamide của Nhật Bản và một ví dụ về phơi nhiễm do xử lý. J Oncol Pharm Thực hành 18. 201-206

Hansel TT, Kropsshofer H, Ca sĩ T, Mitchell JA, George AJ [2010]. Tính an toàn và tác dụng phụ của kháng thể đơn dòng. Nat Rev Thuốc Discov 9(4). 325-38

Hansen J, Olsen JH [1994]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư của nữ kỹ thuật viên dược Đan Mạch. Scand J Sức khỏe môi trường làm việc 20(1). 22-6

Harris, CC [1976]. Khả năng gây ung thư của thuốc chống ung thư. một mối nguy hiểm cho con người. Ung thư 37(2) (Bổ sung). 1014-1023

Harrison R, Bellows J, Rempel D [1988]. Đánh giá mức độ phơi nhiễm của nhân viên y tế với bình xịt ribavirin -- California. Báo cáo hàng tuần về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 37. 560-3

Harrison BR, Godefroid RJ, Kavanaugh EA [1996]. Kiểm tra đảm bảo chất lượng của nhân viên trình dược xử lý thuốc gây độc tế bào. Am J Health Syst Pharm 53. 402-7

Harrison BR, Peters BG và Bing MR [2006]. So sánh sự nhiễm bẩn bề mặt với cyclophosphamide và fluorouracil bằng cách sử dụng thiết bị vận chuyển thuốc trong hệ thống khép kín so với các kỹ thuật chuẩn bị tiêu chuẩn. Am J Health-Syst Pharm. 63. 1736-1744

HSE (Điều hành An toàn và Sức khỏe) [2003]. Các bà mẹ mới và đang mang thai tại nơi làm việc. Hướng dẫn dành cho Chuyên gia. [www. hse. chính phủ. uk/bà mẹ]

Hedmer M, TÚI Jonsson, Nygren O [2004]. Phát triển và xác nhận các phương pháp giám sát môi trường của cyclophosphamide tại nơi làm việc. J Môi trường Monit 6. 979-984

Hedmer M, Hoglund P, Cavallin-Stahl E, Albin M, Jonsson BA [2008a]. Xác nhận sự bài tiết qua nước tiểu của cyclophosphamide như một dấu ấn sinh học phơi nhiễm bằng cách nghiên cứu độ thanh thải qua thận ở nồng độ cao và thấp trong huyết tương ở bệnh nhân ung thư. Int Arch Occup Environ Health 81(3), 285-293

Hedmer M, Tinnerberg H, Axmon A, TÚI Jönsson [2008b]. Giám sát môi trường và sinh học của thuốc chống ung thư ở bốn nơi làm việc trong một bệnh viện Thụy Điển. Int Arch Occup Environ Health 81. 899-911

Hemminki K, Kyyronen P, và Lindbohm ML [1985]. Sảy thai tự nhiên và dị tật ở con của các y tá tiếp xúc với khí gây mê, thuốc kìm tế bào và các nguy cơ tiềm ẩn khác trong bệnh viện, dựa trên thông tin đã đăng ký về kết quả. J. bệnh dịch. Giao tiếp. Sức khỏe 39. 141-7

Henderson DK, Gerberding JL [1989]. Zidovudine dự phòng sau khi phơi nhiễm nghề nghiệp với vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người. Phân tích tạm thời. J. Bệnh truyền nhiễm 160. 321-7

Hon C-Y, Teschke K, Chua P, Venners S, Nakashima L [2011]. Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư. Xác định các loại công việc có khả năng tiếp xúc trong toàn bộ hệ thống thuốc bệnh viện. Công việc sức khỏe an toàn 2. 273-281

Hon CY, Teschke K, Chu W, Demers P, Venners S. [2013] Ô nhiễm thuốc chống ung thư trên các bề mặt trong toàn bộ hệ thống thuốc bệnh viện tại các bệnh viện ở Canada J Occup Environ Hyg. 10. 374-83

Hon CY, Chua PPS, Danyluk Q, Astrakianakis G [2014a]. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả làm sạch thuốc chống ung thư khỏi bề mặt pha chế thuốc. một học viên phi công. J Oncol Pharm Thực hành 20. 210-216

Hon CY, Teschke K, Demers PA, Venners S [2014b]. Ô nhiễm thuốc chống ung thư trên tay của nhân viên làm việc trong toàn bộ hệ thống thuốc của bệnh viện. Ann Chiếm Hyg 58(6), 761-770

Hon CY, Teschke K, Shen H, Demers PA, Venners S [2015]. Ô nhiễm thuốc chống ung thư trong nước tiểu của nhân viên y tế Canada. Int Arch Occup Môi trường Sức khỏe. 2015 Tháng 10;88(7). 933-41. doi. 10. 1007/s00420-015-1026-1. EPub 2015 ngày 28 tháng 1

IARC [1975]. Chuyên khảo về đánh giá nguy cơ gây ung thư của hóa chất đối với con người. Một số Aziridines, S-, và O-mù tạt và selen. Trung tâm nghiên cứu quốc tế về Ung thư. tập 9. Lyon, Pháp

IARC [1976]. Chuyên khảo của IARC về Đánh giá Nguy cơ Gây ung thư của Hóa chất đối với Con người. Một số chất có trong tự nhiên. Trung tâm nghiên cứu quốc tế về Ung thư. Tập 10. Lyon, Pháp

IARC [1981]. Chuyên khảo của IARC về Đánh giá Nguy cơ Gây ung thư của Hóa chất đối với Con người. Một số chất chống ung thư và ức chế miễn dịch. Trung tâm nghiên cứu quốc tế về Ung thư. tập 26. Lyon, Pháp

IARC [1982]. Chuyên khảo của IARC về Đánh giá Nguy cơ Gây ung thư của Hóa chất đối với Con người. Hóa chất, quy trình công nghiệp và các ngành liên quan đến ung thư ở người. Trung tâm nghiên cứu quốc tế về Ung thư. Tập 1-29 (Phụ lục 4). Lyon, Pháp

IARC [1987]. Chuyên khảo của IARC về Đánh giá Nguy cơ Gây ung thư của Hóa chất đối với Con người; . Cập nhật các chuyên khảo IARC đã chọn từ Tập 1-42. Trung tâm nghiên cứu quốc tế về Ung thư. Tập 1-42 (Phụ lục 6). Lyon, Pháp

IARC [1990]. Chuyên khảo của IARC về Đánh giá Nguy cơ Gây ung thư của Hóa chất đối với Con người. dược phẩm. Trung tâm nghiên cứu quốc tế về Ung thư. tập 50. Lyon, Pháp

IARC [2012]. Chuyên khảo của IARC về Đánh giá Nguy cơ Gây ung thư của Hóa chất đối với Con người. dược phẩm. Trung tâm nghiên cứu quốc tế về Ung thư. Tập 5100A. Lyon, Pháp

ISOPP (Hiệp hội các nhà hành nghề dược khoa ung thư quốc tế) [2007]. Tiêu chuẩn thực hành. Xử lý an toàn các chất gây độc tế bào

Kiffmeyer TK, Ing KG, Schoppe G [2000]. Ô nhiễm bên ngoài bao bì thuốc gây độc tế bào. Quy trình xử lý và làm sạch an toàn. J Onc Pharm Thực hành 6. 13

Kiffmeyer TK, Kube C, Opiolka S, Schmidt KG, Schoppe G, Sessink PJM [2002]. Áp suất hơi, hành vi bay hơi và nồng độ thuốc nguy hiểm trong không khí. ảnh hưởng đến an toàn lao động. Dược phẩm J 268. 331-7

Kilham L, Ferm, VH [1977]. Dị tật bẩm sinh gây ra ở phôi chuột đồng với ribavirin. Khoa học 195. 413-4

Kopp B, Schierl R, Nowak D [2013]. Đánh giá thực hành làm việc và ô nhiễm bề mặt với thuốc chống ung thư trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ung thư ngoại trú. Int Arch Occup Environ Health 86. 47-55

Krishnan B, Morgan G [2007]. Ung thư hạch không Hodgkin thứ phát sau hóa trị ung thư. Dấu ấn sinh học Epidemiol ung thư Trước đó 16(3). 377-80

Kromhout H, Hoek F, Uitterhoeve R, Huijbers R, Overmars RF, Anzion R, Vermeulen R. [2000]. Yêu cầu một con đường tiếp xúc với thuốc chống khối u ở da giữa các nhân viên bệnh viện. Áp dụng mô hình khái niệm cho kết quả của ba cuộc khảo sát nơi làm việc. Ann Chiếm Hyg 44(7), 551-560

Kusnetz E, Condon M [2003]. Ảnh hưởng cấp tính do phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư ở nhân viên chăm sóc sức khỏe bán chuyên nghiệp. AM J Ind Med 44. 107-109

Lamerie TQ, Nussbaumer, S, Décaudin B, Fleury-Souverain S, Goosens J-F, Bonnabry P, Odou P [2013]. Đánh giá hiệu quả tẩy rửa của dung dịch tẩy rửa bề mặt inox, kính bị nhiễm 10 chất chống ung thư. Ann Chiếm Hyg 57. 456-469

Larson RR, Khazaeli MB, Dillon HK [2003]. Một phương pháp giám sát mới sử dụng môi trường hấp thụ rắn để đánh giá cyclophosphamide trong không khí và các chất chống ung thư khác. Appl Chiếm môi trường Hyg 18(2). 120-131

Latchford T, Shelton B. [2003]. Phòng khám J của Onc Nurs 7(4). 418-422

Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, Lividoti Hibert E, Grajewski B, Spiegelman D, Rich-Edwards JW [2012]. Phơi nhiễm nghề nghiệp giữa các y tá và nguy cơ sảy thai tự nhiên. Thuốc phụ khoa Am J 206. 327 e1-8

Le J, Ashley E, Neuhauser M, Brown J, Gentry C, Klepser M, Marr A, Schiller D, Schwiesow J, Tice S, VandenBussche H, Wood GC [2010]. Tóm tắt đồng thuận về các chất kháng khuẩn khí dung. Áp dụng tiêu chí hướng dẫn. Thông tin chi tiết từ Hiệp hội các bác sĩ về bệnh truyền nhiễm. Dược sĩ 30(6). 562-584

Lé LMM, Jolivot PA, Yaye HS, Rieutord A, Bellanger A, Pradeau D, Barbault-Foucher S, Caudron E [2013]. Hiệu quả làm sạch bề mặt tẩy tế bào nơi làm việc. Int Arch Occup Environ Health 86. 333-341

Lee, SB [1988]. Ribavirin - Tiếp xúc với nhân viên y tế. Am Ind Hyg PGS. 49. A13-A14

Levin L, Holly E, Cố vấn J [1993]. Ung thư bàng quang ở nữ dược sĩ 39 tuổi. Viện Ung thư J Nat 85. 1089-1091

Mader RM, Rizovski B, Steger GG, Wachter A, Kotz R, Rainer H [1996]. Tiếp xúc của y tá ung thư với methotrexate trong điều trị ung thư xương. Arch Environ Health, 51(4), 310-314

Martin S, Larson E [2003]. Thực hành xử lý hóa trị của các y tá ung thư ngoại trú và tại văn phòng. Diễn đàn Điều dưỡng Oncol 30. 575-581

Mason HJ, Morton J, Garfi tt SJ, Iqbal S, Jones K [2003]. Ô nhiễm thuốc gây độc tế bào ở bên ngoài lọ được giao cho nhà thuốc bệnh viện. Ann Chiếm Hyg 47. 681-685

Mason HJ, Blair S, Sams C, Jones K, Garfitt SJ, Cuschieri MJ, Baxter PJ [2005]. Tiếp xúc với thuốc chống ung thư ở hai đơn vị dược bệnh viện ở Anh. Ann Chiếm Hyg 49. 603-610

McDiarmid MA, Emmett, EA [1987]. Giám sát sinh học và giám sát y tế đối với công nhân tiếp xúc với chất chống ung thư. Sem Chiếm Med 2. 109-17

McDiarmid MA [1990]. Giám sát y tế đối với người xử lý thuốc chống ung thư. Am J Hosp Pharm 47. 1061-6

McDiarmid MA, Gurley HT, Arrington D [1991]. Dược phẩm là mối nguy bệnh viện. Quản lý rủi ro. J Chiếm Med 33. 155-8

McDiarmid MA, Oliver MS, Roth TS, Rogers B, Escalante CP [2010]. Nhiễm sắc thể 5 và 7 bất thường ở nhân viên ung thư xử lý thuốc chống ung thư. J Chiếm Môi trường Med 52. 1028-1034

McDiarmid MA, Rogers B, Oliver MS [2014]. Ảnh hưởng nhiễm sắc thể của việc tiếp xúc với thuốc không kiềm hóa ở nhân viên ung thư. Môi trường Mol Mutagen 55(4). 369-74

McLendon BF, Bron AF [1978]. Độc giác mạc do dung dịch vinblastine. Br. J. thuốc nhỏ mắt 62. 97-9

Minoia C, Turci R, Sottani C, Schiavi A, Perbellini L, Angeleri S, Draicchio F, Apostoli P [1998]. Ứng dụng sắc ký lỏng hiệu năng cao/khối phổ song song trong giám sát môi trường và sinh học của nhân viên y tế tiếp xúc nghề nghiệp với cyclophsphamide và ifosfamide. Phổ khối cộng đồng nhanh 12. 1485-1493

Mooney K, Melvin M, Douglas T [2014]. Ribavirin. Sự cần thiết của các biện pháp phòng ngừa phơi nhiễm. Phòng khám J của Onc Nurs 18(5). E93-96

Motherisk ung thư trong thai kỳ. Nuôi con bằng sữa mẹ và hóa trị chống ung thư [2014]. Yêu cầu cụ thể về nội dung và hình thức ghi nhãn thuốc kê đơn cho người. [http. //www. rắn mẹ. org/prof/commonDetail. jsp?content_id=233. ] Ngày truy cập tháng 11 năm 2014

NABP (Hiệp hội các Hội đồng Dược phẩm Quốc gia) [2014]. Đạo luật dược mẫu của tiểu bang và các quy tắc mẫu của hiệp hội dược phẩm quốc gia. Hiệp hội các Ban quản lý Dược phẩm Quốc gia, 1600 Feehanville Drive, Mount Prospect, IL 60056 [http. //www. ngủ trưa. net/ấn phẩm/model-act]. Ngày truy cập tháng 10 năm 2014

Naumann BD, Sargent EV [1997]. Đặt giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp cho dược phẩm. Chiếm Med. Nhà nước của nghệ thuật Rev 12(1). 67-80

Nguyễn TV, Theiss JC, Matney TS [1982]. Phơi nhiễm của nhân viên dược phẩm với thuốc chống ung thư gây đột biến. Ung thư Res 42. 4792-4796

NIOSH [2004]. cảnh báo NIOSH. ngăn ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư và các loại thuốc độc hại khác trong môi trường chăm sóc sức khỏe. bạn. S. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Dịch vụ Y tế Công cộng, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Viện Sức khỏe và An toàn Lao động Quốc gia, DHHS (NIOSH) Ấn bản Số. 2004-165

NIOSH [2005]. Logic lựa chọn mặt nạ NIOSH 2004. Cincinnati, OH. bạn. S. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Viện Sức khỏe và An toàn Lao động Quốc gia, DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2005-100

NIOSH [2007]. Chất thải khí gây mê-Nguy hiểm nghề nghiệp trong bệnh viện. Viện Quốc gia về An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp, DHHS (NIOSH) Số xuất bản 2007-151. [https. //www. CDC. gov/niosh/docs/2007-151/]. Ngày truy cập tháng 12 năm 2014

NIOSH [2009]. Trang bị bảo hộ cá nhân cho nhân viên y tế làm việc với thuốc nguy hiểm. Giải pháp nơi làm việc. Viện Quốc gia về An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp Ấn bản Số. 2009-10. [https. //www. CDC. gov/niosh/docs/wp-solutions/2009-106/]. Ngày truy cập tháng 10 năm 2014

NIOSH [2010]. NIOSH Danh sách thuốc chống ung thư và các loại thuốc độc hại khác trong môi trường chăm sóc sức khỏe. Viện An toàn và Sức khỏe Nghề Nghiệp Quốc Gia. Số Ấn bản DHHS (NIOSH). 2010-167 (tháng 9). [http. // niosdev. CDC. gov/niosh/docs/2010-167]

NIOSH [2012]. NIOSH Danh sách thuốc chống ung thư và các loại thuốc độc hại khác trong môi trường chăm sóc sức khỏe. bạn. S. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Viện Sức khỏe và An toàn Lao động Quốc gia, DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2012-150 (Tháng 6). [http. // niosdev. CDC. gov/niosh/docs/2012-150]

NIOSH [2013]. Giám sát y tế đối với nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc độc hại. Viện Quốc gia về An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp, DHHS (NIOSH) Số xuất bản. 2013-103. [https. //www. CDC. gov/niosh/docs/wp-solutions/2013-103/pdfs/2013-103. pdf]

NIOSH [2014a]. Phơi nhiễm thuốc nguy hiểm trong chăm sóc sức khỏe. Viện An toàn và Sức khỏe Nghề Nghiệp Quốc Gia. [https. //www. CDC. gov/niosh/topics/hazdrug/]. Ngày truy cập tháng 11 năm 2014

NIOSH [2014b]. NIOSH Danh sách thuốc chống ung thư và các loại thuốc độc hại khác trong môi trường chăm sóc sức khỏe. Viện An toàn và Sức khỏe Nghề Nghiệp Quốc Gia; . 2014-138 (Tháng 9). [http. // niosdev. CDC. gov/niosh/docs/2014-138]

NIOSH [2015] NIOSH Docket-150. Yêu cầu thông tin về nhiệm vụ thay thế. Tái chỉ định tạm thời cho Nhân viên chăm sóc sức khỏe làm việc với các loại thuốc độc hại. Truy cập gần đây nhất vào ngày 6 tháng 3 năm 2016

NSF (Quỹ vệ sinh quốc gia) [2012]. tủ an toàn sinh học. Chứng nhận thiết kế, xây dựng, hiệu suất và hiện trường. NSF 49-2012. Ann Arbor. Tổ chức vệ sinh quốc gia

NTP [2013]. Ảnh hưởng phát triển và kết quả mang thai liên quan đến việc sử dụng hóa trị ung thư trong khi mang thai. Chương trình độc học quốc gia. NTP Monogr. 2. Tôi -214

NuAiire [2003]. Khả Năng Ngăn Chặn Của BSC Loại II, Loại A2 Sử Dụng Chemo Pad Trên Bề Mặt Làm Việc. Bản tin kỹ thuật Thông tin chung. GTB0131. REV 2 9/05. [http. //www. nuaire. com/sales-support/technical-papers/containment-capabilities-of-a-class-ii-bsc. php]. Ngày truy cập tháng 11 năm 2104

Nygren O và Aspman O [2004]. Xác nhận và áp dụng lấy mẫu lau và phân tích XRF di động như một phương pháp sàng lọc tại chỗ để đánh giá các sol khí lắng đọng tại nơi làm việc. Aust J Chem 57. 1021-1028

Nygren O, Gustavsson B, Strom L, Friberg A [2002a]. Ô nhiễm cisplatin quan sát được ở bên ngoài lọ thuốc. Ann Chiếm Hyg 46(6). 555-557

Nygren O, Gustavsson B, Strom L, Eriksson R, Jarneborn L, Friberg A [2002b]. Tiếp xúc với thuốc chống ung thư trong quá trình chuẩn bị và sử dụng. Khảo sát hệ thống mở và hệ thống đóng. J Môi trường Monit 4. 739-732

Nygren O, Olofsson E và Johansson [2008]. Tràn và rò rỉ bằng hệ thống chuẩn bị thuốc dựa trên công nghệ lọc kép. Ann Chiếm Hyg 52. 95-98

Nyman H, Jorgenson J và Slawson MH [2007]. Ô nhiễm nơi làm việc với các chất chống ung thư trong một bệnh viện ung thư mới sử dụng thiết bị vận chuyển thuốc hệ thống khép kín. Nhà thuốc 42. 219-225

BẬT [2013]. Hiệp hội Ung thư lâm sàng/Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư Hoa Kỳ. Tiêu chuẩn an toàn hóa trị. Truy cập gần đây nhất ngày 11 tháng 12 năm 2015

OSHA [1986]. Hướng dẫn về thuốc gây độc tế bào (thuốc chống ung thư). Washington DC. Cục Quản lý Lao động, An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp, Văn phòng Y học Nghề nghiệp Ấn bản Số. 8-1. 1

OSHA [1995]. Hướng dẫn OSHA TED (chỉ thị đào tạo và giáo dục), 1. 15 ban giám đốc hỗ trợ kỹ thuật. kiểm soát phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc nguy hiểm. Washington DC. Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp

OSHA [1999]. Hướng dẫn kỹ thuật của OSHA, TED 1-0. 15A, Phần VI, Chương II. Phân loại thuốc nguy hiểm. Ngày truy cập tháng 12 năm 2014

OSHA [2000]. khí gây mê. Hướng dẫn về Phơi nhiễm tại nơi làm việc. Truy cập gần đây nhất ngày 15 tháng 12 năm 2015

OSHA [2011a]. Tiêu chuẩn tiếp cận hồ sơ nhân viên và hồ sơ y tế. 29 CFR 1910. 1020

OSHA [2011b]. Tiêu chuẩn bảo vệ hô hấp OSHA. 29 CFR 1910. 134. Ngày truy cập tháng 12 năm 2014

OSHA [2012a]. Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp với Các Tác Nhân Gây Bệnh Qua Đường Máu Tiêu Chuẩn. 29 CFR 1910. 1030

OSHA [2012b]. Tiêu chuẩn truyền thông nguy hiểm của OSHA. 29 CFR 1910. 1200. Ngày truy cập 15 tháng 12 năm 2014

OSHA [2013]. Hệ thống quản lý an toàn và sức khỏe và các tiêu chuẩn của Ủy ban hỗn hợp - So sánh. Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp và Ủy ban Hỗn hợp

OSHA [2015]. Sàng lọc và giám sát. Truy cập gần đây nhất ngày 15 tháng 12 năm 2015

Pedersen-Bjergaard J, Andersen MK, Christiansen DH, Nerlov C [2002]. Con đường di truyền trong chứng loạn sản tủy liên quan đến trị liệu và bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính. Máu 99. 1909-1912

Peelen S, Roeleveld N, Heederik D, Krombout H, de Kort W [1999]. Ảnh hưởng độc hại đến sinh sản ở nhân viên bệnh viện (bằng tiếng Hà Lan). Tác dụng thải độc sinh sản của nhân viên y tế. nước Hà Lan. Elsevier

Perry, MC [2008]. Phụ lục 1. Cuốn sách nguồn hóa trị tái bản lần thứ 4. McKinney Pa, chủ biên. phila. PA. Lippincott, Williams & Wilkens

Petralia SA, Dosemeci M, Adams EE, Zahm SH [1999]. Tỷ lệ tử vong do ung thư ở phụ nữ làm việc trong ngành chăm sóc sức khỏe ở 24 U. S. tiểu bang, 1984-1993. Am J Ind Med 36(1). 159-65

Plante R, Malenfant R [1998]. Sức khỏe sinh sản và công việc. kinh nghiệm khác nhau. J Chiếm môi trường Med 40(11). 964-968

Polovich, M [2011]. Xử lý an toàn thuốc nguy hiểm. tái bản lần 2. Pittsburgh, Pennsylvania. Onc y tá Sóc

Polovich M, Martin S [2011]. Việc y tá sử dụng các biện pháp phòng ngừa xử lý thuốc nguy hiểm và nhận thức về các hướng dẫn an toàn quốc gia. Diễn đàn Onc Nur 38(6). 718-726

Polovich M, Clark PC [2012]. Các yếu tố ảnh hưởng đến ung thư Các biện pháp phòng ngừa xử lý an toàn thuốc nguy hiểm của y tá. Diễn đàn Y tá Onc 39(3). E299-309

Polovich M. , Olsen, M. & LeFebvre, KB, Eds. [2014]. Hướng dẫn và Khuyến nghị về Hóa trị và Sinh học cho Thực hành. Pittsburgh, PA, Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư

Điện LA, Sessink PJM, Gesy K, Charbonneau F [2014]. Dư lượng thuốc nguy hiểm trên bề mặt lọ bên ngoài. đánh giá quá trình sản xuất thương mại. Dược Phẩm Hosp 49. 355-362

Đế chế SD, Bachur NR [1975]. Viêm da tiếp xúc liên quan đến adriamycin (NSC-123127) và daunorubicin (NSC-82151). Báo cáo hóa trị ung thư 59. 677-8

Roberts S, Khammo N, McDonnell và Sewell GJ [2006]. Các nghiên cứu về khử nhiễm bề mặt tiếp xúc với thuốc gây độc tế bào trong các trạm hóa trị. J Oncol Pharm Thực hành 12. 95-104

Phòng thí nghiệm Roche (Nutley, NJ) [1996]. Thông tin sản phẩm Ganciclovir

Rogers B [1987]. Mối nguy hiểm sức khỏe đối với nhân viên xử lý các chất chống ung thư. Chiếm Med. Đánh giá nghệ thuật nhà nước 2. 513-24

Romito P, Saurel-Cubizolles M [1992]. Luật công bằng, thực hành không công bằng? . Khoa học xã hội Med 35(12). 1485-1495

Rudolph R, Suzuki M, Luce JK [1979]. Hoại tử da thực nghiệm do adriamycin sản xuất. Báo cáo điều trị ung thư 63. 529-37

Sargent EV, Kirk GD [1988]. Thiết lập giới hạn kiểm soát phơi nhiễm trong không khí trong ngành dược phẩm. Am Ind Hyg PGS J 49(6). 309-313

Sargent EV, Naumann BD, Dolan DG, Faria EC, Schulman L [2002]. Tầm quan trọng của dữ liệu con người trong việc thiết lập các giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp. Hum Ecol Đánh giá rủi ro 8(4). 805-822

Schierl R, Herwig A, Pfaller A, Groebmair S, Fischer E [2010]. Ô nhiễm bề mặt của lọ thuốc chống ung thư. So sánh các lọ không được bảo vệ và được bảo vệ. Am J Health Syst Pharm 67. 428-429

Selevan SG, Lindbolm ML, Hornung RW, Hemminki K [1985]. Một nghiên cứu về phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư và sẩy thai ở y tá. Mới Eng J Med 313. 1173-8

Sessink PJM, Anzion RBM, van den Broek PHH, Bos RP [1992a]. Phát hiện ô nhiễm với các chất chống ung thư trong khoa dược bệnh viện. Pharm Weekly Khoa học 14. 1622

Sessink PJM, Boer KA, Scheefhals APH, Anzion RB, Bos RP [1992b]. Phơi nhiễm nghề nghiệp với các chất chống ung thư tại một số khoa trong bệnh viện. Ô nhiễm môi trường và bài tiết cyclophosphamide và ifosfamide trong nước tiểu của công nhân bị phơi nhiễm. Int Arch Occup Environ Health 64. 105112

Sessink PJM, Wittenhorst BCJ, Anzion RBM, Bos RP [1997]. Phơi nhiễm của kỹ thuật viên dược với các chất chống ung thư. đánh giá lại sau các biện pháp bảo vệ bổ sung. Arch Môi trường Sức khỏe 52(3). 240-244

Sessink PJM, Bos RP [1999]. Thuốc nguy hiểm cho nhân viên y tế. đánh giá các phương pháp giám sát phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc kìm tế bào. Thuốc an toàn 20(4). 347-359

Sessink PJM, Connor TH, Jorgenson JA, Tyler TG [2011]. Giảm ô nhiễm bề mặt với thuốc chống ung thư tại 22 nhà thuốc bệnh viện ở Hoa Kỳ sau khi triển khai thiết bị vận chuyển thuốc hệ thống khép kín. J Oncol Pharm Thực hành 17. 39-48

Sessink PJM, Trahan J và Coyne JW [2013]. Giảm ô nhiễm bề mặt với cyclophosphamide tại 30 nhà thuốc bệnh viện sau khi triển khai thiết bị vận chuyển thuốc hệ thống khép kín. Nhà thuốc Hosp 48. 204-212

Siderov J, Kirsa S, McLauchlan R [2010]. Giảm ô nhiễm bề mặt gây độc tế bào tại nơi làm việc bằng cách sử dụng thiết bị vận chuyển thuốc hệ thống khép kín. Tập đoàn J Onc Pharm 16(1), 19-25

Sieber SM [1975]. Tác nhân hóa trị liệu ung thư và sinh ung thư. hóa trị ung thư. Báo cáo 59. 915-8

Skel RT [1987]. Sổ tay hóa trị ung thư. Phiên bản thứ hai. Little Brown & Công ty, Boston

Skov T, Lynge E, Maarup B, Olsen J, Rorth M, Winthereik H [1990]. Rủi ro đối với các bác sĩ xử lý thuốc chống ung thư [thư gửi biên tập viên]. mũi giáo 336. 1446

Skov T, Maarup B, Olsen J, Rorth M, Winthereik H, Lynge E [1992]. Bệnh bạch cầu và kết quả sinh sản của các y tá xử lý thuốc chống ung thư. Br J Ind Med 49. 855-861

Socie G, Henry-Amar M, Cossett JM, Devergie A, Girinsky T, Gluckman E [1991]. Tăng tỷ lệ khối u ác tính rắn sau khi ghép tủy xương đối với bệnh thiếu máu bất sản nghiêm trọng. Máu 78(2). 277-279

Sorsa M, Hemminki K, Vainio H [1985]. Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư-nguy cơ tiềm ẩn và thực tế. Đột biến Res 154. 135-149

Sotaniemi EA, Sutinen S, Arranto AJ, [1983]. Tổn thương gan ở các y tá xử lý các chất kìm tế bào. Acta Med Quét 214. 181-9

Spivey S, Connor TH [2003]. Xác định các nguồn gây ô nhiễm nơi làm việc với thuốc chống ung thư và so sánh việc chuẩn bị thuốc IV thông thường với một hệ thống khép kín. Dược Phẩm Hosp 38. 135-139

Stellman JM [1987]. Sự lây lan của các tác nhân hóa trị liệu tại nơi làm việc. Đánh giá thông qua kích thích. Điều tra ung thư 5. 75-81

Suspiro A, Prista J [2011]. Dấu ấn sinh học của phơi nhiễm nghề nghiệp làm tác nhân chống ung thư. một đánh giá nhỏ. thuốc độc Lett 207. 42-52

Tans B, Willems L [2004]. Nghiên cứu ô nhiễm so sánh với cyclophosphamide, fluorouracil và ifosfamide. tiêu chuẩn so với hệ thống xử lý khép kín độc quyền. J Oncol Pharm Thực hành 10. 217-223

Taskinen HK, Olsen J, Bach B [1995]. Kinh nghiệm xây dựng pháp luật bảo vệ sức khỏe sinh sản. J Chiếm môi trường Med 37(8). 974-979

TJC (Ủy ban hỗn hợp) [2012]. Cải thiện sự an toàn của bệnh nhân và người lao động. Cơ hội cho sức mạnh tổng hợp, hợp tác và đổi mới. Sân thượng Oakbrook, IL. Ủy ban hỗn hợp. [http. //www. Ủy ban chung. tổ chức/] [http. //www. Ủy ban chung. org/improving_Patient_Worker_Safety/]

TJC (Ủy ban hỗn hợp) [2015]. Hướng dẫn công nhận toàn diện. Tài nguyên Ủy ban chung. 1515W. 22nd St, Ste 1300W, Oak Brook, IL 60523

Touzin K, Bussieres JF, Langlois E, Lefebvre M, Gallant C [2008]. Ô nhiễm cyclophosphamide quan sát được trên bề mặt bên ngoài của lọ thuốc và hiệu quả của việc làm sạch ô nhiễm lọ. Ann Chiếm Hyg 52(8). 765-771

Touzin K, Bussières JF, Langlois É, Lefebvre M, Métra A [2010]. Nghiên cứu thí điểm so sánh hiệu quả của hai kỹ thuật làm sạch trong việc giảm ô nhiễm môi trường bằng cyclophosphamide. Ann Chiếm Hyg 54. 351-359

Turci R, Minola C, Sottani C, Coghi R, Severi P, Castriotta C, Del Bianco, Imbriani M [2011]. Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư tại bảy bệnh viện ở Ý. ảnh hưởng của quảng cáo đảm bảo chất lượng tuân thủ các nguyên tắc. J Oncol Pharm Thực hành 17. 320-332

USP [2012]. USP Chapter <797> Pharmaceutical compoundings-sterile preparations. In: United States Pharmacopeia and National Formulary (USP 35th ed - NF 30th ed).

USP [2016]. USP Chapter <800> Proposed Chapter: General Chapter <800>- Hazardous Drugs—Handling in Healthcare Settings. [http://www.usp.org/usp-nf/notices/general-chapter-hazardous-drugs-handling-healthcare-settings]. Date accessed December 2015, to be released February 1, 2016.

Valanis B, Vollmer WM, Labuhn K, Glass A, Corelle C [1992]. Bảo vệ xử lý thuốc chống ung thư theo hướng dẫn của OSHA. So sánh theo nghề nghiệp, hoạt động xử lý và nơi làm việc. J Chiếm Med 34. 149-55

Weisburger JH, Griswold DP, Prejean JD, Casey AE, Wood HB, Weisburger EK [1975]. Cảm ứng khối u bằng thuốc kìm tế bào. Đặc tính gây ung thư của một số loại thuốc chính được sử dụng trong hóa trị ung thư lâm sàng. Kết quả gần đây Ung thư Res 52. 1-17

Bấc C, Slawson MH, Jorgenson JA, Tyler LS [2003]. Sử dụng thiết bị bảo vệ hệ thống khép kín để giảm sự tiếp xúc của nhân viên với các chất chống ung thư. Am J Health Syst Pharm 60. 2314-2320

Wilson JP, Solimando DA [1981]. Kỹ thuật vô trùng như một biện pháp phòng ngừa an toàn trong việc chuẩn bị các chất chống ung thư. Nhà thuốc Hosp 15. 575-81

WHO [2014] Ung thư. Tổ chức Y tế Thế giới. Tờ thông tin Không. 297. [http. //www. Ai. int/mediacenter/factsheets/fs297/en/]. Ngày truy cập tháng 11 năm 2014

[2014]. Temsirolimus [Gói chèn]. Ngày truy cập tháng 10 năm 2014. [http. // ghi nhãn. pfizer. com/showlabeling. aspx?id=490#section-11. 3]

Yodaiken RE và Bennett D. Hướng dẫn thực hành công việc của OSHA dành cho nhân viên xử lý thuốc [thuốc chống ung thư] gây độc tế bào. Am J Hospit Pharm 1986;43. 1193-204

Zock MD, Soefje S, Rickabaugh K. Đánh giá ô nhiễm bề mặt với cyclophosphamide sau các hoạt động điều chế thuốc nguy hiểm mô phỏng bằng cách sử dụng hai sản phẩm hệ thống khép kín. Thực hành Dược phẩm J Oncol. 2011;17. 49-5

BẢNG CHÚ GIẢI

Hoạt chất dược phẩm (API) - Bất kỳ chất hoặc hỗn hợp các chất nào được dùng để pha chế một chế phẩm thuốc, do đó trở thành thành phần hoạt chất trong chế phẩm đó và cung cấp hoạt tính dược lý hoặc tác dụng trực tiếp khác trong chẩn đoán, chữa bệnh, điều trị giảm nhẹ,

Nhiệm vụ thay thế - Thực hiện các nhiệm vụ khác không bao gồm việc xử lý trực tiếp các HD

Ante Area - Khu vực chuyển tiếp giữa khu vực chung và khu vực tách biệt có chứa CPEC. Vệ sinh tay, mặc quần áo, sắp xếp các thành phần, nhập đơn hàng và các hoạt động tạo hạt khác được thực hiện trong khu vực trước. Đối với pha chế vô trùng, khu vực trước phải đáp ứng các đặc điểm của ISO 7 và cũng đảm bảo rằng mối quan hệ áp suất giữa các phòng được duy trì liên tục (USP 797, 2012; USP 800, 2016)

Lô - Nhiều đơn vị của một chế phẩm hỗn hợp được dự định có đặc tính và chất lượng đồng nhất trong các giới hạn quy định, được chuẩn bị trong một quy trình đơn lẻ và được hoàn thành trong cùng một khoảng thời gian giới hạn

Beyond-use date - The date or time after which a compounded preparation should not be stored or transported. See Pharmaceutical Compounding - Non-sterile Preparations USP <795> and Pharmaceutical Compounding - Sterile Preparations USP <797> for additional details.

Nguy hiểm sinh học - Một tác nhân sinh học, chẳng hạn như vi-rút hoặc một tình trạng tạo thành mối đe dọa đối với con người

Tủ an toàn sinh học (BSC) - Tủ thông gió cho CSP, nhân sự, sản phẩm, pha chế và bảo vệ môi trường có mặt trước mở với luồng không khí đi vào để bảo vệ nhân sự, luồng không khí dạng tầng được lọc không khí dạng hạt hiệu quả cao (HEPA) đi xuống để bảo vệ sản phẩm và pha chế,

Vùng đệm - Một phần của khu vực hỗn hợp nơi kiểm soát kỹ thuật ngăn chặn chính (CPEC) được đặt trên thực tế. Các hoạt động xảy ra trong lĩnh vực này được giới hạn trong việc chuẩn bị và sắp xếp các thành phần và nguồn cung cấp được sử dụng khi kết hợp các HD

Găng tay hóa trị - Găng tay y tế đáp ứng Thực hành Tiêu chuẩn của Hiệp hội Thử nghiệm và Vật liệu Hoa Kỳ (ASTM) (D6978-05(2013)) để Đánh giá khả năng kháng thuốc hóa trị của Găng tay y tế

Cleanroom - A room in which the concentration of airborne particles is controlled to meet a specified airborne particulate cleanliness class. Microorganisms in the environment are monitored so that a microbial level for air, surface, and personnel are not exceeded for a specified cleanliness class (See USP 36, Chapter <1116>, "Microbiological Control and Monitoring of Aseptic Processing Environments," and also the definition of "Buffer Area").

Làm sạch - Việc loại bỏ đất (e. g. , vật liệu hữu cơ và vô cơ) từ các đồ vật và bề mặt thường được xử lý thủ công hoặc cơ học bằng cách sử dụng nước với chất tẩy rửa hoặc các sản phẩm enzym

Thiết bị vận chuyển hệ thống khép kín (CSTD) - Một thiết bị vận chuyển thuốc ngăn chặn cơ học việc vận chuyển các chất gây ô nhiễm môi trường vào hệ thống và thoát nồng độ thuốc hoặc hơi nguy hiểm ra bên ngoài hệ thống

Chế phẩm hỗn hợp - Một loại thuốc hoặc chế phẩm dinh dưỡng vô trùng hoặc không vô trùng được pha chế tại một nhà thuốc được cấp phép hoặc cơ sở liên quan đến chăm sóc sức khỏe khác theo chỉ định của người kê đơn được cấp phép

Compounding personnel - Individuals who participate in the compounding process who are competent and knowledgeable, and responsible for the preparation of HDs, using information from Chapter <797> and <800>, the entity's SOPs, and instructions from the compounding supervisor.

Compounding supervisor - The individual who is responsible for developing and implementing appropriate procedures, overseeing facility compliance with Chapter <797> and <800> and other applicable laws, regulations, and standards, ensuring competency of personnel, and assuring environmental control of the compounding areas.

Bộ cách ly vô trùng hỗn hợp (CACI) - Bộ cách ly vô trùng hỗn hợp (CAI) được thiết kế để bảo vệ người lao động khỏi việc tiếp xúc với các mức độ không mong muốn của thuốc trong không khí trong suốt quá trình pha chế và vận chuyển vật liệu và để cung cấp một môi trường vô trùng để pha chế các chế phẩm vô trùng (Xem USP 797, . Không được trao đổi không khí từ môi trường xung quanh trừ khi lần đầu tiên nó được đưa qua hệ thống lọc giữ lại vi sinh vật (tối thiểu là HEPA) có khả năng chứa nồng độ trong không khí ở kích thước vật lý và trạng thái của thuốc được pha chế. Khí thải từ bộ cách ly phải được loại bỏ một cách thích hợp bằng hệ thống thông gió tòa nhà được thiết kế phù hợp

Compounding Aseptic Isolator (CAI) - Một biện pháp kiểm soát kỹ thuật chính được thiết kế để sử dụng cho những người không phải HD. Không nên sử dụng bàn làm việc luồng không khí tầng (LAFW) hoặc thiết bị cách ly vô trùng hỗn hợp (CAI) để pha chế chất chống ung thư HD (USP 800, 2016)

Kiểm soát kỹ thuật cơ bản ngăn chặn (C-PEC) - Một tủ thông gió, được thiết kế để thiết lập ngăn chặn chính và giảm thiểu sự phơi nhiễm của công nhân bằng cách kiểm soát lượng khí thải gây ô nhiễm trong không khí thông qua các kỹ thuật sau

• Bao vây toàn bộ hoặc một phần nguồn gây ô nhiễm tiềm năng;
• Việc sử dụng vận tốc thu giữ luồng không khí để thu giữ và loại bỏ các chất gây ô nhiễm trong không khí gần điểm phát sinh của chúng;
• Việc sử dụng các mối quan hệ áp suất không khí xác định hướng luồng không khí vào tủ

C-PEC có thể được xác định thêm theo nhiệm vụ hoặc mục đích sử dụng của nó và có các đặc điểm khác như cung cấp chất lượng không khí ISO 5 trong kiểm soát kỹ thuật được sử dụng để pha chế vô trùng. Các thiết bị như vậy để sử dụng với HD bao gồm, nhưng có thể không giới hạn ở, tủ an toàn sinh học loại I (chỉ dành cho các chất không vô trùng), tủ an toàn sinh học loại II và các bộ cách ly ngăn chặn vô trùng hỗn hợp (CACI)

C-PEC được sử dụng để pha chế vô trùng phải có chất lượng không khí ISO 5. C-PEC được sử dụng để pha chế không vô trùng không cần phải có chất lượng không khí ISO 5

Kiểm soát kỹ thuật thứ cấp của ngăn chặn - Thiết kế và hoạt động của căn phòng trong đó C-PEC được đặt. Hạn chế tiếp cận, rào chắn, kỹ thuật xây dựng đặc biệt, thông gió và điều áp phòng là các thành phần của chiến lược kiểm soát thứ cấp

Containment Segregated Compounding Area (CSCA) - A segregated room that is restricted to preparing low-risk HD CSPs with a 12-hour or less BUD or a segregated room that is restricted to preparing non-sterile HDs. Such area should contain a Containment Primary Engineering Control that meets the specifications of USP <797>.

Kiểm soát kỹ thuật bổ sung để ngăn chặn - Kiểm soát bổ sung được sử dụng đồng thời với các chiến lược kiểm soát chính và phụ. Các biện pháp kiểm soát bổ sung cung cấp các mức độ bảo vệ bổ sung và có thể tạo điều kiện tăng cường bảo vệ nghề nghiệp vì HD được xử lý bên ngoài các biện pháp kiểm soát bảo vệ của môi trường kiểm soát chính và phụ

Bao vây thông gió ngăn chặn (CVE) - C-PEC được sử dụng để thao tác với các HD không vô trùng

Hiệp hội kiểm tra môi trường được kiểm soát (CETA). CETA, Hiệp hội thử nghiệm môi trường được kiểm soát, là một hiệp hội thương mại phi lợi nhuận nhằm thúc đẩy và phát triển đảm bảo chất lượng trong ngành thử nghiệm môi trường được kiểm soát. http. //cetainternational. tổ chức/

Vô hiệu hóa - Xử lý một loại thuốc nguy hiểm bằng hóa chất khác, nhiệt, đèn cực tím hoặc tác nhân khác để tạo ra tác nhân ít nguy hiểm hơn

Khử nhiễm - Vô hiệu hóa, trung hòa hoặc loại bỏ HD, thường bằng phương pháp hóa học

Thuốc khử trùng - Một tác nhân hóa học tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi sinh vật gây bệnh

Kiểm soát kỹ thuật - Các thiết bị sơ cấp, thứ cấp và bổ sung được thiết kế để loại bỏ hoặc giảm bớt sự tiếp xúc của công nhân với hóa chất, sinh học, phóng xạ, công thái học hoặc nguy cơ vật lý. Các ví dụ bao gồm tủ hút phòng thí nghiệm, kim tiêm rút lại, vật liệu giảm âm để giảm mức độ tiếng ồn, khóa liên động an toàn và che chắn bức xạ

Thực thể - Một hiệu thuốc, bệnh viện, văn phòng bác sĩ, phòng khám, văn phòng thú y hoặc địa điểm khác nơi HD được mua, lưu trữ, chuẩn bị, phân phối và phân phối cho người dùng cuối hoặc nhân viên y tế, những người sẽ quản lý HD

Ngày hết hạn/ngày hết hạn -Ngày hết hạn xác định thời gian mà mặt hàng có thể đáp ứng các yêu cầu của chuyên khảo tóm tắt, miễn là mặt hàng đó được bảo quản trong các điều kiện bảo quản quy định (Xem USP 34, Ghi nhãn trong Thông báo và Yêu cầu chung, Phần . 40. 100)

Hệ thống phân loại và ghi nhãn hóa chất hài hòa toàn cầu (GHS) - Hệ thống tiêu chuẩn hóa và hài hòa hóa việc phân loại và ghi nhãn hóa chất

Kính bảo hộ - Thiết bị bảo vệ mắt vừa vặn che hoàn toàn mắt, hốc mắt và vùng mặt ngay xung quanh mắt đồng thời bảo vệ khỏi va đập, bụi và nước bắn. Một số kính bảo hộ sẽ phù hợp với ống kính điều chỉnh

Tiêu Chuẩn Giao Tiếp Nguy Hiểm (HCS) - A U. S. quy định của chính phủ được thiết kế để đảm bảo rằng các mối nguy hiểm của tất cả các hóa chất được sản xuất hoặc nhập khẩu đều được phân loại và thông tin liên quan đến các mối nguy đã được phân loại được truyền đến người sử dụng lao động và người lao động [29 CFR 1910. 1200(a)(1)]

Thuốc Nguy hiểm (HD) - Bất kỳ loại thuốc nào được xác định bởi ít nhất một trong sáu tiêu chí sau

• gây ung thư;
• Gây quái thai hoặc độc tính phát triển;
• Độc tính sinh sản ở người;
• Độc tính nội tạng ở liều lượng thấp ở người hoặc động vật;
• nhiễm độc gen;
• Các loại thuốc mới bắt chước các HD hiện có về cấu trúc hoặc độc tính

Laminar Air Flow Workbench (LAFW) - Một điều khiển kỹ thuật chính được thiết kế để sử dụng cho việc kết hợp các sản phẩm không phải HD. Không nên sử dụng bàn làm việc luồng không khí tầng (LAFW) hoặc thiết bị cách ly vô trùng hỗn hợp (CAI) để pha chế chất chống ung thư HD (USP 800, 2016)

Ghi nhãn - Một thuật ngữ chỉ định tất cả các nhãn và các nội dung được viết, in hoặc đồ họa khác trên hộp đựng trực tiếp của một vật phẩm hoặc chế phẩm hoặc trên, hoặc trong, bất kỳ gói hoặc giấy gói nào mà nó được kèm theo, ngoại trừ bất kỳ công-ten-nơ vận chuyển bên ngoài nào. Thuật ngữ "nhãn" chỉ định phần ghi nhãn đó trên vật chứa trực tiếp [Xem Thông báo và Yêu cầu Chung, 21 U. S. C. 321 (k) và (m)]

Phòng áp suất âm - Một căn phòng có áp suất thấp hơn các không gian liền kề và do đó, luồng không khí thực đi vào phòng

Thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) - Các vật dụng như găng tay, áo choàng, mặt nạ phòng độc, kính bảo hộ, tấm che mặt và các vật dụng khác bảo vệ từng người lao động khỏi phơi nhiễm vật lý hoặc hóa chất nguy hiểm

Dược phẩm - Một loại thuốc hoặc chất dinh dưỡng được sản xuất thương mại đã được FDA đánh giá về tính an toàn và hiệu quả. Các sản phẩm được kèm theo thông tin kê đơn đầy đủ, thường được gọi là tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm hoặc ghi nhãn của nhà sản xuất được FDA chấp thuận

Phòng áp suất dương - Phòng có áp suất cao hơn các không gian liền kề và do đó, luồng không khí thực ra khỏi phòng

Bảng dữ liệu an toàn (SDS) - Một tài liệu thông tin cung cấp tài liệu bằng văn bản hoặc in liên quan đến hóa chất nguy hiểm được điều chế theo HCS (trước đây gọi là Bảng dữ liệu an toàn vật liệu (MSDS))

Bộ dụng cụ chống tràn - Một thùng chứa vật tư, biển báo cảnh báo và các vật liệu liên quan được sử dụng để chứa HD bị tràn

Tiệt trùng - Một quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng sống của vi sinh vật (bao gồm cả bào tử) và được thực hiện trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe bằng phương pháp vật lý hoặc hóa học. Hơi nước dưới áp suất, nhiệt khô, khí ethylene oxide, plasma khí hydro peroxide và hóa chất lỏng là những chất khử trùng chính được sử dụng trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe

XI. TÀI NGUYÊN

Đại học Y học Nghề nghiệp và Môi trường Hoa Kỳ (ACOEM)

Tổ công tác về chất độc sinh sản. Hướng dẫn quản lý rủi ro sinh sản và phát triển. ngày 26 tháng 4 năm 2011

http. //www. acoem. org/Reproductive_Developmental_Hazard_Management. aspx

Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP)

Hướng dẫn ASHP về xử lý thuốc độc hại. Trong. Phân phối và kiểm soát thuốc. chuẩn bị và xử lý—hướng dẫn. Bethesda, MD. ASHP; . P. 95-114

http. //www. tần bì. org/DocLibrary/BestPractices/PrepGdlHazDrugs. aspx

Hiệp hội kiểm tra môi trường được kiểm soát (CETA) (http. //www. cetainternational. tổ chức/)

Hướng dẫn ứng dụng CETA về sử dụng chất khử nhiễm bề mặt trong tủ an toàn sinh học CAG-004-2007. Ngày 7 tháng 1 năm 2007

http. //www. cetainternational. org/tham khảo/CAG0042007i. pdf

Hiệp hội kiểm tra môi trường được kiểm soát. Hướng dẫn ứng dụng CETA về sử dụng chất khử nhiễm bề mặt trong tủ an toàn sinh học CAG-004-2007. Ngày 7 tháng 1 năm 2007

http. //www. cetainternational. org/tham khảo/CAG0042007i. pdf

Truy cập ngày 16 tháng 12 năm 2014

Hiệp hội kiểm tra môi trường được kiểm soát. CETA phục vụ các biện pháp kiểm soát kỹ thuật cơ bản của hỗn hợp thuốc nguy hiểm, CAG-005-2007. 2007

http. //www. cetainternational. tổ chức/tham chiếu//CAG005-v15. pdf

Hiệp hội kiểm tra môi trường được kiểm soát. Hướng dẫn kiểm tra bộ cách ly hỗn hợp CETA, CAG-002-2006. Ngày 8 tháng 12 năm 2008. Có sẵn từ trang web CETA

http. //www. cetainternational. org/reference/CETACompoundingIsolatorTestingGuide2006. pdf

Truy cập ngày 16 tháng 12 năm 2014

Trung tâm kiểm soát dịch bệnh

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh. An toàn sinh học trong phòng xét nghiệm vi sinh và y sinh (BMBL) Phiên bản thứ 5. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. tháng 12 năm 2009

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh. Vệ sinh tay trong môi trường chăm sóc sức khỏe. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. 2013

Cục quân đội

Hướng dẫn vệ sinh công nghiệp và sức khỏe nghề nghiệp cho việc quản lý, sử dụng và thải bỏ các loại thuốc độc hại

http. // quán rượu quân đội. quân đội. triệu/med/DR_pub/dr_a/pdf/tbmed515. pdf

Cơ quan Bảo vệ Môi trường (EPA)

EPA không hành động trong việc xác định dược phẩm nguy hiểm có thể dẫn đến việc thải bỏ không an toàn

Các quy định mới của EPA về dược phẩm trong môi trường

Tiêu chuẩn hành nghề dược của hiệp hội ung bướu quốc tế

Ủy ban tiêu chuẩn hành nghề dược của hiệp hội quốc tế về ung thư. Tiêu chuẩn thực hành ISOPP. Xử lý an toàn chất gây độc tế bào. J Oncol Pharm Thực hành 2007. 13 Bổ sung. 1-81

Viện An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp Quốc gia (NIOSH)

Cảnh báo NIOSH. Ngăn ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc chống ung thư và các loại thuốc nguy hiểm khác trong môi trường chăm sóc sức khỏe. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2004-165]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. 2004

Ngăn chặn cái chết và thương tích của công nhân khi xử lý Micotil 300®. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2007-124]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. 2007

Thiết bị bảo hộ cá nhân cho nhân viên chăm sóc sức khỏe làm việc với HD. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2009-106]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. 2008

giải pháp nơi làm việc. thiết bị bảo hộ cá nhân cho nhân viên y tế làm việc với thuốc nguy hiểm. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2009-106]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. tháng 10 năm 2008

Đánh giá mức độ phơi nhiễm với Cisplatin đối với nhân viên y tế trong một ca phẫu thuật giả định trong màng bụng. Trung tâm Y tế Đại học. Las Vegas, Nevada. tháng 3 năm 2010

Xử lý an toàn các loại thuốc độc hại cho nhân viên chăm sóc sức khỏe thú y. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2010-150]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. tháng 6 năm 2010

Đánh giá thuốc hóa trị tại phòng thí nghiệm y tế - Pennsylvania. tháng 9 năm 2011

Đánh giá cụm bệnh đa xơ cứng tại khoa ung thư nội trú - Wisconsin. tháng 10 năm 2011

Tiếp xúc với bụi dược phẩm tại hiệu thuốc đặt hàng qua thư - Illinois. tháng 12 năm 2011

Đánh giá thuốc hóa trị tại bệnh viện thú y - Michigan. tháng 4 năm 2012

Phơi nhiễm thuốc hóa trị tại một phòng khám ung thư - Florida. Tháng 6 năm 2012

Giám sát y tế đối với nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc độc hại. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2013-103]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. tháng 11 năm 2012

giải pháp nơi làm việc. giám sát y tế cho nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc độc hại. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2013-103]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. tháng 11 năm 2012

Đánh giá Phơi nhiễm Bụi Dược phẩm tại Nhà thuốc Ngoại trú. [DHHS (NIOSH) Báo cáo số. 2010-0078-3177]. Tháng 4 năm 2013

Đánh giá môi trường an toàn, mối quan tâm về sức khỏe và phơi nhiễm bụi dược phẩm tại nhà thuốc đặt hàng qua thư. [DHHS (NIOSH) Báo cáo số. 2012-0044-3199]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. Tháng 12 năm 2013

Đánh giá phơi nhiễm thuốc hóa trị tại một trung tâm truyền dịch ngoại trú. [DHHS (NIOSH) Báo cáo số. 2013-0019-3205]. tháng 3 năm 2014

Danh sách NIOSH về thuốc chống ung thư và các loại thuốc độc hại khác trong môi trường chăm sóc sức khỏe. [DHHS (NIOSH) Ấn bản số. 2014-138]. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. 5 Tháng Chín, 2014

Phòng thí nghiệm Công nghệ Bảo vệ Cá nhân Quốc gia (NPPTL). Nguồn thông tin đáng tin cậy về mặt nạ phòng độc. Phần 3. Thông tin mặt nạ phòng độc. Sở Y tế và dịch vụ Dân sinh. 9 Tháng Chín, 2014

Tổ chức Vệ sinh Quốc gia (NSF)

Tổ chức vệ sinh quốc gia. NSF/ANSI 49-2011. Tủ an toàn sinh học. thiết kế, xây dựng, hiệu suất, và chứng nhận lĩnh vực. Phụ lục E. 2011

Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp (OSHA)

Ấn phẩm Tóm tắt của OSHA về Thiết bị Bảo hộ Cá nhân. 2004

Thư chung của OSHA, Ủy ban hỗn hợp và NIOSH gửi cho các bệnh viện, ngày 4 tháng 4 năm 2011, về các loại thuốc độc hại

Thuốc độc hại NIOSH là gì?

Mục đích của cảnh báo NIOSH là gì?

Phân loại NIOSH là gì?

3 nhóm rủi ro đối với thuốc độc hại là gì?