Leishmania là gì
|
Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Nhiễm Leishmania: Nguyên nhân. chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây. Show
Tóm tắt◊ Có một loạt biểu hiện lâm sàng; bệnh nhiễm Leishmania thể da phổ biến hơn, nhưng bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng nghiêm trọng hơn và có thể gây tử vong nếu không được điều trị. ◊ Chẩn đoán được khẳng định bằng nhiều xét nghiệm khác nhau, bao gồm kiểm tra bằng kính hiển vi, nuôi cấy, hoặc xét nghiệm phân tử, tùy thuộc vào thể bệnh Leishmania và khả năng thực hiện xét nghiệm. ◊ Các phương pháp điều trị có thể áp dụng phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, các loài và chủng ký sinh trùng, cũng như khu vực đang lưu hành bệnh. ◊ Điều trị kém hiệu quả và có nhiều độc tính hơn ở những người suy giảm miễn dịch so với người có miễn dịch bình thường. Thông tin cơ bảnĐịnh nghĩaCác thể bệnh Leishmania là một nhóm các bệnh do động vật nguyên sinh lây nhiễm sang người và động vật có vú, gây tổn thương da hoặc tổn thương lách, gan và tủy xương.[1] [2] Các bệnh này do động vật nguyên sinh kí sinh bắt buộc trong đại thực bào thuộc chi Leishmania gây ra và đường lây truyền chính là qua vết cắn của ruồi cát phlebotomine. Đôi khi nhiễm trùng xảy ra bẩm sinh, thông qua truyền máu hoặc cấy ghép nội tạng/mô hoặc do nhiễm phải trong phòng thí nghiệm.[3] [4] [5] Các bệnh nhiễm Leishmania có thể được phân loại rộng thành 2 biểu hiện bệnh học lâm sàng chính: bệnh nhiễm Leishmania thể da và nhiễm leishmania thể nội tạng.[1] [2] Bệnh nhiễm Leishmania thể da là dạng phổ biến hơn và có thể được phân loại nhỏ hơn thành một loạt các biểu hiện khác nhau, như bệnh nhiễm Leishmania thể da khu trú, bệnh nhiễm Leishmania thể da lan tỏa và bệnh nhiễm Leishmania thể niêm mạc (đôi khi thể niêm mạc được phân loại thành phân nhóm riêng biệt). Bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng xảy ra khi ký sinh trùng lan truyền qua hệ võng nội mô. Bệnh có khả năng đe dọa đến tính mạng nếu không điều trị. Bệnh nhiễm Leishmania trên da sau khi bị nhiễm thể nội tạng có thể xuất hiện hàng tháng hoặc nhiều năm sau khi điều trị bệnh nhiễm leishmania thể nội tạng.[6] Tình trạng này có biểu hiện ban dát, ban sần hoặc ban dạng nốt. Triệu chứng chủ yếu được thấy ở những bệnh nhân người Sudan, ít gặp hơn ở các nước lưu hành dịch Leishmania donovani khác và hiếm gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiễm L infantum. [WHO: leishmaniasis] [CDC: parasites – leishmaniasis][Fig-1] Dịch tễ họcTheo Nghiên cứu về Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu từ năm 2015, bệnh nhiễm Leishmania là bệnh nghiêm trọng thứ ba do véc-tơ truyền bệnh sau sốt rét và sốt xuất huyết dengue, với ước tính 1,4 triệu năm tuổi thọ hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật ở mọi độ tuổi (tăng 3,8% từ năm 2005 đến 2015).[13] Các bệnh nhiễm leishmania lưu hành dịch ở hơn 90 quốc gia trong vùng nhiệt đới, Trung và Nam Mỹ và miền nam châu Âu. Ước tính có khoảng 0,7 đến 1 triệu ca bệnh được chẩn đoán mỗi năm, với 20.000 đến 30.000 ca tử vong.[14] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hơn 1 tỷ người sống trong các vùng lưu hành dịch có nguy cơ nhiễm bệnh.[15] Bệnh nhiễm Leishmania thể da là hội chứng nhiễm leishmania phổ biến nhất trên toàn thế giới. Bảy mươi đến bảy mươi lăm phần trăm các ca mắc bệnh leishmania thể da xảy ra ở Afghanistan, Algeria, Brazil, Colombia, Costa Rica, Ethiopia, Iran, Sudan, Peru và Syria.[16] Tỷ lệ mắc mới 18,35 ca bệnh trên 100.000 dân đã được báo cáo ở châu Mỹ vào năm 2015.[17] Số lượng ca bệnh trên toàn thế giới ngày càng tăng, do sự thích ứng của chu kỳ lây truyền sang các môi trường xung quanh nhà ở, sự lây lan sang các khu vực trước đó không lưu hành dịch do quá trình đô thị hóa và phá rừng, các chương trình kiểm soát ổ chứa hoặc véc-tơ truyền bệnh còn hạn chế hoặc chưa được hình thành, cải thiện chẩn đoán và thông báo ca bệnh, tăng phát hiện bệnh nhiễm Leishmania thể da liên quan đến các nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: HIV/ AIDS), và sự xuất hiện kháng thuốc điều trị Leishmania.[18] [19] Ở các nước phát triển, bệnh leishmania thể da cũng đã được báo cáo với số lượng ngày càng tăng, nhiều khả năng do gia tăng đi lại đến các vùng lưu hành bệnh leishmania thể da khi đi du lịch, thực hiện nghĩa vụ quân sự hoặc công việc chuyên môn.[20] [21] [22] [23] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc mới ở châu Mỹ giảm 10% trong năm 2015 so với năm trước.[17] Các đợt bùng phát lớn (>200.000 ca) bệnh leishmania thể da đã có liên quan đến các giai đoạn xung đột kéo dài và sự sụp đổ của các dịch vụ y tế (ví dụ: ở Afghanistan và Syria).[16] Hơn 90% ca bệnh nhiễm leishmania thể nội tạng được báo cáo từ Bangladesh, Ấn Độ, Nam Sudan, Ethiopia và Brazil.[16] Một đợt bùng phát ở Kenya đã được báo cáo vào đầu năm 2017.[24] Tỷ lệ mắc mới 2,27 ca bệnh trên 100.000 dân đã được báo cáo ở châu Mỹ vào năm 2015.[17] Ở những nước này, bệnh nhiễm leishmania thể nội tạng ảnh hưởng chủ yếu đến người nghèo ở vùng nông thôn. Một số báo cáo đã ghi nhận sự lan rộng của bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng sang các khu vực đô thị (ví dụ: ở Brazil).[25] Ở các nước phát triển, bệnh nhiễm leishmania thể nội tạng là một bệnh hiếm gặp, nhưng có thể gặp ở quân nhân xuất ngũ trở về từ Iraq hoặc Afghanistan hoặc ở những người di cư hoặc du khách đến từ các khu vực lưu hành dịch.[26] [27] Chó săn cáo đã được phát hiện bị nhiễm Leishmania infantum ở miền Đông nước Mỹ, tuy nhiên vẫn chưa có thông tin về lây truyền tại chỗ sang con người.[28] [WHO: leishmaniasis – country profiles] Bệnh căn họcBệnh nhiễm Leishmania là bệnh truyền nhiễm khu trú hoặc toàn thân, do động vật nguyên sinh nội đại thực bào bắt buộc của chi Leishmania gây ra và lây truyền sang người thông qua vết cắn của ruồi cát cái phlebotomine bị nhiễm bệnh.[1] [2] [Fig-1] Có hơn 20 loài Leishmania, bao gồm L tropica, L major, L aethiopica, L infantum, L donovani, L killicki, cũng như phân chi Viannia bao gồm L mexicana, L amazonensis, L venezuelensis, L braziliensis, L guyanensis, L panamensis, và L peruviana.[1] Lây truyền có thể từ người sang người hay động vật sang người, tùy thuộc vào việc động vật mang ổ chứa bệnh là con người hay không phải con người. Một số loài ruồi cát và các loài động vật có vú đã được chỉ ra là véc-tơ truyền bệnh leishmaniasis và các vật chủ chứa ổ chứa.[1] [2] Các phương thức lây truyền khác (ví dụ: bẩm sinh, truyền máu, cấy ghép nội tạng/mô, nhiễm phải trong phòng thí nghiệm) cũng có thể xảy ra nhưng tương đối hiếm.[4] [5] Một số loài Leishmania có thể gây bệnh Leishmania thể da.[1] Bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng là do L donovani ở Đông Phi và tiểu lục địa Ấn Độ gây ra, hoặc do L infantum ở châu Mỹ Latin, châu Âu, Bắc Phi, và các khu vực thuộc châu Á gây ra.[2] Hầu hết các ca bệnh nhiễm Leishmania thể niêm mạc là do L braziliensis và sau khi bị nhiễm Leishmania thể nội tạng gây ra, nhiễm Leishmania trên da chủ yếu là do L donovani gây ra chứ không phải là L infantum.[1] [6] Ngoài ra, một số loài (ví dụ, L major) được xác định là gây ra các tổn thương lành tính hơn các loài khác (ví dụ: L braziliensis và L tropica).[1] Các nghiên cứu so sánh tập trung vào các nhóm dân tộc khác nhau, người bản địa, người di cư hoặc nhóm gia đình đã chứng minh rằng các thành phần di truyền của con người kiểm soát độ nhạy cảm và sự đề kháng với bệnh nhiễm Leishmania thể da.[29] Vì vậy, các nghiên cứu chỉ ra vai trò của kháng nguyên bạch cầu người (HLA) trong bệnh nhiễm Leishmania thể da khu trú và niêm mạc cũng như vai trò của yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha trong việc phát triển bệnh nhiễm Leishmaniasis thể niêm mạc. Tương tự như vậy, các nghiên cứu đã chứng minh cơ sở di truyền cho sự nhạy cảm với bệnh nhiễm Leishmaniasis thể nội tạng.[30] Sinh lý bệnh họcKhi cắn vật chủ của mình, ruồi cát cái bị nhiễm bệnh sẽ nôn ra Leishmania dạng roi (promastigote) lên da,[3] xâm nhập hoặc bị thực bào bởi các tế bào chủ tại chỗ hoặc các tế bào chủ được lựa chọn, chủ yếu là đại thực bào.[31] [32] [Fig-1][Fig-2] Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh thuyết phục rằng nước bọt của ruồi cát gây giãn mạch và làm tăng ban đỏ, tăng gánh nặng của ký sinh trùng, kích thước tổn thương và sự dai dẳng của ký sinh trùng, có thể thông qua chuyển đổi đáp ứng miễn dịch từ đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào loại Th2 sang loại Th2.[33] [34] Có một số ít dữ liệu trong môi trường tự nhiên cho thấy sự biến đổi nước bọt của ruồi cát có thể quyết định kết cục lâm sàng của tình trạng nhiễm L infantum.[35] Trong các lysosome thực bào của các đại thực bào cư trú, dạng có roi (promastigote) trở thành thể amastigote không có roi.  Thể amastigote nhân lên, và sau đó có thể lây nhiễm các đại thực bào khác tại chỗ (ví dụ: ở bệnh leishmania thể da khu trú) hoặc ở các mô xa sau khi lan tỏa (ví dụ: bệnh Leishmania thể nội tạng hoặc niêm mạc). Không rõ lý do tại sao một số loài Leishmania gây bệnh khu trú trong khi những loài khác thì gây bệnh lan tỏa.[1] [2] Sự lan truyền từ lớp hạ bì thông qua hệ bạch huyết và mạch máu khiến các bạch cầu đơn nhân và đại thực bào khác nhiễm bệnh; Tình trạng thâm nhiễm tủy xương, gan lách to và đôi khi là hạch to. Ở bệnh nhiễm leishmania thể nội tạng tiến triển, thâm nhiễm tủy xương và lách dẫn đến giảm sản sinh và tăng tiêu thụ các tế bào máu (cường lách). Vì vậy, thiếu máu, giảm bạch cầu, và/hoặc giảm tiểu cầu sẽ xảy ra sau đó. Khi hệ thống võng nội mô bị thâm nhiễm, dòng tế bào đơn nhân ngày càng trở nên nhạy cảm với các tác nhân lây nhiễm khác, được thể hiện qua tình trạng bội nhiễm vi khuẩn thường gặp với tần số cao (ví dụ: viêm phổi, tiêu chảy hoặc lao). Hầu hết các ca nhiễm bệnh Leishmania ở người vẫn không có triệu chứng.[1] [2] Tỷ lệ nhiễm bệnh không có triệu chứng so với nhiễm bệnh có triệu chứng phụ thuộc vào loại lây nhiễm các loài và chủng Leishmania, vật chủ và các yếu tố của ruồi cát, cũng như các yếu tố không đặc trưng khác. Ví dụ: tỷ lệ này thường cao hơn ở các vùng nhiễm L infantum so với ở vùng nhiễm L donovani, điều này cho thấy L donovani có độc lực mạnh hơn. Các yếu tố khác (ví dụ: suy dinh dưỡng) ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm bệnh và bệnh được làm sáng tỏ qua các quan sát thấy tỷ lệ nhiễm L infantum không có triệu chứng so với có triệu chứng ở châu Mỹ Latinh khác với châu Âu.[2] Những người khiếm khuyết miễn dịch qua trung gian tế bào, ví dụ bệnh nhân nhiễm HIV hoặc suy dinh dưỡng nặng, có nguy cơ phát triển bệnh cao hơn, đôi khi nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ sau khi nhiễm bệnh.[18] [37] [38] Các yếu tố quyết định khác của vật chủ như yếu tố di truyền có thể đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch thu được.[29] Thời gian ủ bệnh có thể khác nhau và phụ thuộc vào các loài ký sinh trùng.[1] [2] Phân loạiPhân nhóm bệnh nhiễm Leishmania Da
Nội tạng
Bệnh nhiễm Leishmania thể da đôi khi được phân loại theo sự xuất hiện về mặt địa lý:[1]
Phòng ngừaNgăn ngừa sơ cấpPhòng bệnh ban đầu phụ thuộc vào thói quen ngủ của người dân ở các khu vực lưu hành dịch; sự dồi dào, phân bố và đa dạng của ruồi cát; và loại hình lây truyền (người sang người so với động vật sang người).[1] [2] Phòng ngừa nhiễm trùng và bệnh tật dựa trên việc kiểm soát ổ chứa là con người hoặc ổ chứa không phải con người. Điều này đòi hỏi phải phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân đối với chu kỳ lây bệnh từ người sang người, phá hủy hang động gặm nhấm hoặc xích chó đối với chu kỳ truyền bệnh từ động vật sang người, kiểm soát véc-tơ truyền bệnh (ví dụ: phun thuốc diệt côn trùng trong nhà) hoặc phương pháp bảo vệ cá nhân (ví dụ: sử dụng mùng màn, rèm cửa hoặc chăn mền có chất diệt côn trùng).[1] [2] [44] [45] Có ít bằng chứng cho thấy phương pháp phòng ngừa và kiểm soát có thể dẫn đến giảm tỷ lệ mắc mới bệnh một cách bền vững.[46] Do đó, không kết luận được liệu việc phân phát màn có chất diệt côn trùng tác dụng kéo dài trên diện rộng có thể giúp bảo vệ hơn so với các biện pháp kiểm soát bệnh leishmania thể nội tạng hiện có ở Ấn Độ và Nepal hay không.[47] [48] Tách riêng chó để kiểm soát bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng lây truyền từ động vật là không hiệu quả và phi đạo đức.[49] Chưa có loại vắc-xin leishmania hiệu quả ở người;[50] tuy nhiên, vắc-xin thế hệ thứ ba chủng ngừa bệnh Leishmaniasis thể nội tạng ở người và bệnh Leishmaniasis trên da sau khi nhiễm thể nội tạng đang được tiến hành các thử nghiệm lâm sàng và đã hoàn tất thử nghiệm giai đoạn I.[51] Khám sàng lọcSàng lọc nhiễm Leishmania ở những người không có triệu chứng chỉ phù hợp với mục đích nghiên cứu (ví dụ: nghiên cứu dịch tễ hoặc vắc-xin). Khám sàng lọc nhóm đối tượng có nguy cơ cao Có thể xác định các nhóm có nguy cơ gia tăng trong quần thể được xét nghiệm (ví dụ: trẻ em). Xét nghiệm chẩn đoán được khuyến cáo thực hiện trong cùng nhóm người không có triệu chứng sau 1 năm. Xác định những bệnh nhân chuyển đảo huyết thanh hoặc có xét nghiệm leishmanin trên da dương tính cho phép đo lường tỷ lệ mắc mới các nhiễm trùng mới.[79] [80] Xét nghiệm leishmanin trên da tiến hành tiêm các dạng có roi (promastigote) đã chết trong da. Một xét nghiệm dương tính sẽ cho thấy chai cứng >5mm xung quanh vị trí tiêm 48 giờ sau khi tiêm cấy. Khi xem xét nguy cơ cao phát triển bệnh hoặc bệnh tái hoạt động trong thời gian bị ức chế miễn dịch nặng, các bác sĩ nên xem xét sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Leishmania trước đó (tức là tiền sử lưu trú kéo dài ở khu vực lưu hành bệnh) bằng xét nghiệm huyết thanh hoặc một trong các xét nghiệm chẩn đoán ký sinh trùng sẵn có.[5] [81] Người hiến hoặc người nhận máu/nội tạng/mô Không có hướng dẫn quốc tế nào về sàng lọc nhiễm Leishmania ở những người hiến máu, người hiến tặng nội tạng/mô hoặc người nhận hay bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Do có khả năng lây nhiễm sau khi truyền máu hoặc hiến tặng nội tạng/mô, người có tiền sử mắc bệnh Leishmania (đặc biệt là bệnh Leishmania thể nội tạng) không được hiến máu, và nếu dự định hiến tặng nội tạng/mô (trước hoặc sau khi chết), cần tiết lộ tiền sử mắc bệnh leishmaniasis của người hiến tặng. Ngăn ngừa thứ cấpĐối với bệnh nhân mắc bệnh Leishmania thể da và Leishmania thể nội tạng có miễn dịch bình thường, không có chỉ định phòng bệnh thứ phát Ở bệnh nhân mắc bệnh Leishmania thể nội tạng bị ức chế miễn dịch, biện pháp dự phòng bậc hai bằng thuốc kháng Leishmania sau đợt lâm sàng đầu tiên một phần phòng hoặc trì hoãn tái phát bệnh. Mặc dù không có sự đồng thuận về loại thuốc và phác đồ được sử dụng, các liệu pháp duy trì được khuyên dùng với liposomal amphotericin B hoặc pentamidine isethionate sau khi điều trị ban đầu. Có thể ngừng điều trị duy trì khi tình trạng lâm sàng ổn định với số lượng tế bào CD4 >200/microlit trong hơn 6 tháng. Tiền sử ca bệnhTiền sử ca bệnh #1 Một người lính 25 tuổi mới trở về sau 6 tháng thực hiện nghĩa vụ tại Iraq. Bệnh nhân có tiền sử 2 tháng bị loét ở dái tai, cổ và khuỷu tay, đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh bôi trên da, sau đó là kháng sinh toàn thân. Bệnh nhân cũng kể đã không ngủ trong phòng kín và bị muỗi đốt. Khám lâm sàng cho thấy các vết loét không đau và viêm nhẹ các hạch ngoại vi. Không có triệu chứng nào khác được ghi nhận. Tiền sử ca bệnh #2 Một cậu bé 14 tuổi đến từ tỉnh Bihar, Ấn Độ có tiền sử 3 tháng sốt thành từng đợt, sụt cân, mệt mỏi, chảy máu cam và trướng bụng. Khám lâm sàng thấy da xanh tái, gầy gò và lá lách to toàn bộ. Các bài trình bày khác Bệnh nhiễm leishmania thể da khu trú có xu hướng ảnh hưởng đến các vùng dễ ruồi cát đốt (tức là mặt, cánh tay và chi dưới). Đôi khi thương tổn được báo cáo ở các vùng không điển hình (ví dụ: cơ quan sinh dục) do có phơi nhiễm hoặc chấn thương.[7] [8] [9] Bệnh nhân nhiễm HIV có thể phát triển các vết loét tại các vị trí cách xa vết đốt của ruồi cát.[10] Bệnh nhiễm Leishmania thể niêm mạc chỉ xuất hiện ở niêm mạc và bệnh nhân có triệu chứng ngạt mũi và kích ứng họng. Khám lâm sàng thường thấy tình trạng viêm vách ngăn và hầu họng với mô u hạt. Cũng có thể phát hiện sẹo giảm sắc tố trong nhiễm Leishmania thể da khu trú.[11] [12] Da sẫm màu, nên có tên gọi kala-azar (‘sốt đen’ trong tiếng Hindi) đôi khi xuất hiện ở bệnh nhân mắc bệnh nhiễm leishmania thể nội tạng từ tiểu lục địa Ấn Độ nhưng không thấy ở các nước khác. Nhiễm Leishmania thể nội tạng ở bệnh nhân người Sudan thường thấy hạch to, nhưng hiếm thấy hạch to ở bệnh nhân tới từ các khu vực khác. Đồng nhiễm vi khuẩn (ví dụ: viêm phổi, tiêu chảy và lao) có thể gây nhầm lẫn về biểu hiện lâm sàng ban đầu. Các triệu chứng tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy dai dẳng, khó nuốt) hoặc hô hấp có thể xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Bệnh nhiễm Leishmania trên da sau khi bị nhiễm thể nội tạng có thể xuất hiện hàng tháng hoặc nhiều năm sau khi điều trị bệnh nhiễm leishmania thể nội tạng.[6] Có đặc trưng là ban dát, ban sần hoặc ban dạng nốt, bệnh Leishmania trên da sau khi bị nhiễm Leishmania thể nội tạng chủ yếu được phát hiện thấy ở những bệnh nhân người Sudan, ít gặp hơn ở các nước lưu hành dịch Leishmania donovani khác và hiếm khi gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiễm L infantum. Cách tiếp cận chẩn đoán từng bướcCác yếu tố nguy cơ gây nhiễm bệnh nổi bật bao gồm phơi nhiễm với ruồi cát, nhận thức kém về bệnh, tiếp xúc gần với bệnh nhân nhiễm bệnh và ức chế miễn dịch. Xem xét tiền sử và khám lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng để xác định mức độ nghi ngờ lâm sàng của cả bệnh Leishmaniasis thể da và nội tạng. Xét nghiệm khẳng định là bắt buộc vì các bệnh khác có thể biểu hiện với đặc điểm lâm sàng tương tự.[1] [2] Tiền sử Ở cả bệnh Leishmania thể nội tạng và da, bệnh nhân có thể có tiền sử:
Các triệu chứng biểu hiện bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng bao gồm:
Khám lâm sàng Các dấu hiệu biểu hiện bệnh nhiễm Leishmania thể da bao gồm:
Ở bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng, có thể phát hiện thấy những biểu hiện sau đây:
Trong đa số các ca bệnh, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tương tự như bệnh nhân có miễn dịch bình thường. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch biểu hiện các đặc điểm không điển hình (ví dụ: dấu hiệu của ảnh hưởng đến đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp, không có lách to).[Fig-4][Fig-5] Các thăm dò Khuyến cáo làm công thức máu trong bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng để xác định và theo dõi thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Paromomycin và miltefosine, các loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh Leishmania, có thể gây suy chức năng thận hoặc tăng men gan, vì vậy khuyến cáo làm xét nghiệm chức năng gan và urê/creatinine ngay từ đầu. Xét nghiệm thử thai hCG rất cần thiết trước khi lựa chọn các phương án điều trị vì nhiều loại thuốc có hại cho thai nhi. Chẩn đoán được xác định bằng xét nghiệm vi thể các mẫu bệnh phẩm liên quan dưới kính hiển vi (mô bệnh học), phân lập ký sinh trùng bằng cách nuôi cấy máu hoặc dịch hút mô, phát hiện phân tử ADN ký sinh trùng bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR), xét nghiệm huyết thanh học hoặc xét nghiệm leishmanin trên da (hoặc Montenegro).[52] [53] [54] Việc lựa chọn xét nghiệm tùy thuộc vào loại bệnh Leishmania và khả năng tiến hành xét nghiệm. Nên thực hiện nhiều xét nghiệm, nếu có thể, để tối đa hóa khả năng có kết quả dương tính.[55] [CDC: practical guide for leishmaniasis] Đánh giá bệnh leishmaniasis thể da trong phòng xét nghiệm Nếu có thể, nên tiến hành chẩn ký sinh trùng bằng xét nghiệm phân tử (tức là, xét nghiệm dựa trên PCR) nếu nghi ngờ mắc bệnh leishmania thể da.[1] Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong các ca bệnh có tải lượng ký sinh trùng thấp (ví dụ: bệnh leishmaniasis thể niêm mạc).[54] Chẩn đoán ký sinh trùng phân tử được thực hiện bằng cách sử dụng các mẫu mô thu được qua các mẫu cạo da hoặc từ mẫu phết đường rạch trên da. Nếu không có chẩn đoán ký sinh trùng phân tử, nên tiến hành xét nghiệm các chất hút sinh thiết, mẫu phết lam kính, mẫu cạo da và mẫu phết từ đường rạch trên da bằng kính hiển vi.[53] Các mẫu phết từ đường rạch trên da sẽ phân tích các mảnh mô được cạo ra dọc hai bên của vết rạch da được tạo ra bằng lưỡi dao nhỏ. Kiểm tra bằng kính hiển vi có lẽ là phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất được sử dụng ở các quốc gia lưu hành bệnh Leishmania thể da.[1] Nuôi cấy ký sinh trùng ở dịch hút mô hoặc sinh thiết có thể hữu ích và đặc hiệu 100%; tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy không cao (thường <50%) và tốn nhiều công sức. Xét nghiệm leishmanin trên da (còn được gọi là xét nghiệm da Montenegro) là một xét nghiệm hữu ích khác hỗ trợ chẩn đoán khi chủ yếu xuất hiện tổn thương đã lành. Tương tự như xét nghiệm tuberculin trên da, ký sinh trùng Leishmania đã chết được cấy vào trong da, đọc phản ứng 48 giờ sau khi cấy.[53] Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích để loại trừ bệnh nhiễm leishmania ở bệnh nhân có tổn thương da nghi ngờ, cư trú trong vùng không lưu hành dịch hoặc đã đến thăm vùng lưu hành dịch. Bệnh nhân này có độ nhạy không cao với leishmanin trước đó và xét nghiệm dương tính rất đặc hiệu. Không thể phân biệt tình trạng nhiễm bệnh trong quá khứ và ở hiện tại. Xét nghiệm huyết thanh không được sử dụng trong chẩn đoán bệnh Leishmania thể da do độ nhạy kém và không có khả năng phân biệt giữa nhiễm bệnh ở hiện tại và trong quá khứ. Đánh giá trong phòng xét nghiệm bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường Có thể xác nhận bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng bằng một trong các xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu và có độ nhạy cao (ELISA, xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp, Western blot, xét nghiệm ngưng kết trực tiếp, que thử dựa trên kháng nguyên rK39). Việc lựa chọn xét nghiệm chủ yếu phụ thuộc vào khả năng thực hiện và chuyên môn của phòng xét nghiệm.[2] Ở những bệnh nhân có biểu hiện điển hình và huyết thanh dương tính, nên xét nghiệm khẳng định kí sinh trùng (nhưng không bắt buộc) vì việc tìm và định lượng ký sinh trùng giúp đánh giá đáp ứng với điều trị. Ở những bệnh nhân có huyết thanh dương tính nhưng bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, khuyến cáo thực hiện chẩn đoán ký sinh trùng học. Có thể xét nghiệm khẳng định ký sinh trùng bằng cách chọc hút lách, tủy xương, gan, hoặc hạch bạch huyết. Độ nhạy của xét nghiệm soi kính hiển vi bệnh phẩm tủy xương hoặc hạch bạch huyết không phải là tối ưu; do đó, kết quả âm tính không loại trừ khả năng nhiễm bệnh Leishmania. Cần gửi bệnh phẩm dịch chọc hút để nuôi cấy hoặc làm PCR, các xét nghiệm ngày có độ nhạy cao hơn so với soi lam kính trên kính hiển vi.[54] Ở những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm huyết thanh âm tính, cần tìm phương pháp chẩn đoán thay thế.[2] Nếu không tìm thấy phương pháp chẩn đoán thay thế và lâm sàng vẫn nghi ngờ khả năng cao bị bệnh Leishmaniasis thể nội tạng, khuyến cáo nên thực hiện các xét nghiệm ký sinh trùng. Đánh giá trong phòng thí nghiệm bệnh Leishmania thể nội tạng ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch Chẩn đoán ký sinh trùng là phương pháp tiếp cận hàng đầu ở các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, vì xét nghiệm huyết thanh có độ nhạy thấp hơn. Ngoài ra, độ nhạy của chẩn đoán ký sinh trùng tăng lên khi tải lượng ký sinh trùng trong máu và mô cao hơn. Xét nghiệm lam máu ngoại vi hoặc lớp váng máu ly tâm bằng soi trực tiếp trên kính hiển vi, nuôi cấy, hoặc PCR (phương pháp có độ nhạy cao nhất) là xét nghiệm không xâm lấn đầu tay. Nếu kết quả âm tính, cần áp dụng các thủ thuật tương tự với chọc hút tủy xương. Tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, các vị trí khác trên cơ thể (ví dụ: đường tiêu hóa, da) để lấy mẫu bệnh phẩm. Chẩn đoán qua huyết thanh là lựa chọn bậc hai được thực hiện khi chẩn đoán ký sinh trùng không khả thi, vì độ nhạy thay đổi theo dạng thức xét nghiệm và độ nhạy tổng thể thấp hơn ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch.[18] [56] Chẩn đoán tái phát bệnh Leishmania thể nội tạng Bệnh nhân bị tái phát thường có biểu hiện lâm sàng tương tự như lần đầu tiên. Chẩn đoán ký sinh trùng bằng cách xét nghiệm trực tiếp hoặc nuôi cấy mô chọc hút là xét nghiệm được lựa chọn. Giá trị chẩn đoán của PCR không chắc chắn, vì PCR có thể vẫn dương tính ở những bệnh nhân đã điều trị khỏi trên lâm sàng.[57] Việc chẩn đoán tái phát không thể dựa vào các xét nghiệm huyết thanh, vì các kháng thể kháng Leishmania donovani hoặc L infantum thường vẫn có thể được phát hiện trong nhiều năm sau chẩn đoán ban đầu.[58] [59] Bệnh Leishmaniasis trên da sau khi bị kala-azar Khai thác tiền sử (điều trị bệnh Leishmaniasis thể nội tạng ở hiện tại hoặc trong quá khứ) và khám lâm sàng (hiện diện tổn thương ban dát, ban sần hoặc nốt ở những vị trí điển hình) là đủ để bắt đầu điều trị bệnh nhiễm Leishmania trên da sau khi bị nhiễm thể nội tạng. Có thể khẳng định chẩn đoán bằng cách xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy hoặc PCR bệnh phẩm sinh thiết từ tổn thương da. Độ nhạy của chẩn đoán ký sinh trùng được cải thiện nếu lấy mẫu các tổn thương lớn hoặc nốt sần.[6] Chẩn đoán huyết thanh không có ích, vì các kháng thể kháng L donovani đặc hiệu thường vẫn có thể phát hiện được trong nhiều năm sau khi điều trị bệnh Leishmania thể nội tạng.[58] [59] Các yếu tố nguy cơThường gặp Phơi nhiễm cao với vết cắn của ruồi cát
Nghèo đói
Ở gần với bệnh nhân mắc bệnh leishmania thể da hoặc nội tạng trước đó
Nuôi động vật trong nhà
Sự ức chế miễn dịch
Các yếu tố về tiền sử và thăm khámCác yếu tố chẩn đoán chủ yếu Trước đây có lưu trú ở vùng lưu hành dịch (thường gặp)
Sự ức chế miễn dịch (thường gặp)
Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)
Sốt kéo dài (thường gặp)
Sút cân (thường gặp)
Tổn thương dạng loét (thường gặp)
Nhiều nốt nổi trên da không gây loét (thường gặp)
Viêm niêm mạc phá hủy (thường gặp)
Lách to (thường gặp)
Sạm da (không thường gặp)
Các yếu tố chẩn đoán khác Mệt mỏi (thường gặp)
Ho (thường gặp)
Đau đầu (thường gặp)
Suy mòn (thường gặp)
Hạch to (thường gặp)
Chứng gan to (thường gặp)
Điều trị thuốc kháng Leishmania trước đây (không thường gặp)
Chảy máu cam (không thường gặp)
Đau bụng (không thường gặp)
Xét nghiệm chẩn đoánXét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
Chẩn đoán khác biệt
Điều trịCách tiếp cận điều trị từng bướcĐiều trị bệnh nhiễm Leishmania thể da và nội tạng dựa trên một loạt các loại thuốc chống kháng Leishmania, sử dụng các phương pháp tiếp cận khác nhau. Trong khi chỉ có một vài loại thuốc và phương pháp nhất định có hiệu quả chống lại hầu hết các bệnh nhiễm Leishmania tại một số vùng địa lý, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào các yếu tố vật chủ và ký sinh trùng (ví dụ: loài kí sinh trùng gây bệnh, tình trạng ức chế miễn dịch). Do đó, các kết quả được công bố từ một vùng (ví dụ: tiểu lục địa Ấn Độ) hoặc một nhóm bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân có miễn dịch bình thường) không nên ngoại suy sang khu vực khác (ví dụ: Đông Phi) hoặc một nhóm bệnh nhân khác (ví dụ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Đối với bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng, điều trị thường tập trung vào việc điều trị các rối loạn đi kèm, như thiếu dịch, suy dinh dưỡng, thiếu máu và đồng nhiễm virus (ví dụ: HIV), vi khuẩn (ví dụ: viêm phổi) hoặc ký sinh trùng (ví dụ: sốt rét). Các nỗ lực nghiên cứu hiện đang nghiên cứu các liệu pháp kết hợp để tăng hiệu quả, giảm độc tính và giảm khả năng phát triển đề kháng thuốc kháng Leishmania. Việc tuân thủ điều trị vô cùng quan trọng, đối với từng bệnh nhân (để điều trị khỏi) và cho cả cộng đồng (để tránh sự lựa chọn và lan truyền ký sinh trùng kháng thuốc). Ví dụ: việc sử dụng rộng rãi liều thuốc không tối ưu đối với các hợp chất antimon hóa trị năm là nguyên nhân chủ yếu của việc giảm hiệu quả của loại thuốc này ở Bihar, Ấn Độ.[82] Nguy cơ không tuân thủ đặc biệt cao với miltefosine, được cho dùng cho bệnh nhân ngoại trú trong một thời gian dài (30 ngày), và do đó, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ (ví dụ: điều trị theo dõi trực tiếp).[83] Cân nhắc lựa chọn thuốc Lựa chọn dạng bào chế của amphotericin B:
Chống chỉ định trong thai kỳ:
Thời gian điều trị cho tất cả các thể bệnh nhiễm Leishmania là khoảng 1 tháng. Liều lượng nên được quyết định bởi chuyên gia. Bệnh nhiễm Leishmania thể da: các lựa chọn điều trị Mặc dù không gây tử vong, nhiễm Leishmania thể da khu trú được điều trị để tăng tốc độ chữa khỏi bệnh, giảm sẹo ở các vị trí thẩm mỹ để ngăn chặn sự kỳ thị xã hội, và ngăn ngừa nhiễm ký sinh trùng lan rộng (ví dụ: bệnh nhiễm Leishmania thể niêm mạc) hoặc tái phát. Điều trị thường được áp dụng cho các tổn thương dai dẳng, nhiều, lớn và/hoặc nằm trên khớp hoặc trên mặt. Ở nhiều quốc gia lưu hành bệnh nhiễm Leishmania, có chính sách điều trị miễn phí cho tất cả bệnh nhân. Tuy nhiên, chính sách này thường không khả thi trong thực tế vì thuốc đắt tiền và thường có nguồn cung hạn chế, đặc biệt ở những vùng nông thôn nơi bệnh thường xảy ra nhất. Các vấn đề chính trong điều trị bệnh nhiễm Leishmania thể da khu trú bao gồm:
Ngoài ra, hầu hết các thử nghiệm đã được thiết kế và báo cáo kém chất lượng, dẫn đến thiếu bằng chứng về các phương pháp điều trị có khả năng mang lại lợi ích. Cần có những nghiên cứu lớn, được tiến hành tốt để đánh giá hiệu quả lâu dài của các liệu pháp hiện tại.[96] [97] Bệnh nhiễm Leishmania thể da: các liệu pháp điều trị Các quyết định điều trị bệnh nhiễm Leishmania thể da khu trú nên xem xét đến loài leishmania gây bệnh, vị trí, và kích thước của tổn thương; hiệu quả của các lựa chọn điều trị có sẵn thay đổi đáng kể theo loài. Bệnh nhân không có thai
Bệnh nhân mang thai:
Bệnh nhiễm Leishmania thể niêm mạc Các phương pháp điều trị có sẵn có thể có tác dụng phụ nghiêm trọng, mặc dù có thể phục hồi[93] [95] và có hiệu quả không ổn định đối với bệnh leishmania thể niêm mạc.[93] [94] Bệnh nhân không mang thai:
Bệnh nhân mang thai:
Bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường Mục tiêu chính của điều trị là phòng ngừa tử vong và chữa khỏi lâu dài về mặt lâm sàng. Chữa khỏi về mặt ký sinh trùng là mục tiêu thứ cấp, được đánh giá bằng cách xét nghiệm trực tiếp dịch mô được chọc hút. Tuy nhiên, khả năng loại trừ hoàn toàn ký sinh trùng gần như không thể ở hầu hết các bệnh nhân, điều này được chứng minh bằng sự tái phát bệnh nhiều năm sau lần đầu tiên điều trị khỏi trên lâm sàng và sự tồn tại dai dẳng của ký sinh trùng sau khi điều trị, được phát hiện bằng các phương pháp có độ nhạy cao (ví dụ: PCR) ở một tỉ lệ lớn các bệnh nhân.[57] [110] Phương pháp điều trị đầu tay phụ thuộc vào tình trạng sẵn có của thuốc, điều này khác nhau rất nhiều giữa các quốc gia. Bệnh nhân không mang thai:
Bệnh nhân mang thai:
Bệnh nhiễm Leishmania thể nội tạng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Điều trị ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có liên quan đến tỷ lệ chữa khỏi ban đầu thấp hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn so với những bệnh nhân có miễn dịch bình thường, bất kể sử dụng loại thuốc kháng Leishmania nào.[116] [117] Nếu không thể chữa khỏi, cần giảm nhẹ triệu chứng để đảm bảo chất lượng cuộc sống tốt. Đôi khi có thể phòng ngừa được tình trạng tái phát, một mục tiêu quan trọng, bằng cách làm giảm tình trạng ức chế miễn dịch. Một ví dụ bao gồm điều trị bệnh nhân nhiễm HIV bằng liệu pháp kháng retrovirus có hoạt tính cao (HAART), được sử dụng để tăng cường hệ miễn dịch nhằm giúp chống lại tình trạng đồng nhiễm bệnh Leishmania.[116] [118] [119] Bệnh nhân không mang thai:
Bệnh nhân mang thai:
Bệnh Leishmaniasis trên da sau khi bị kala-azar Có rất ít nghiên cứu có đối chứng về việc xử trí bệnh Leishmania trên da sau khi bị nhiễm thể nội tạng. Bệnh nhiễm Leishmania trên da sau khi bị nhiễm thể nội tạng mức độ từ nhẹ đến trung bình có thể tự khỏi ở phần lớn bệnh nhân gốc Đông Phi. Điều trị được chỉ định cho bệnh nhân Đông Phi có bệnh Leishmania trên da sau khi nhiễm thể nội tạng nghiêm trọng hoặc không tự khỏi, bệnh leishmaniasis trên da sau khi bị nhiễm thể nội tạng ở Ấn Độ và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.[6] Bệnh nhân không mang thai:
Bệnh nhân mang thai:
Tổng quan về các chi tiết điều trịTham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế.
Các lựa chọn điều trị
Giai đoạn đầuParomomycin dùng tại chỗ Chế phẩm bôi trên da duy nhất có bằng chứng hỗ trợ tốt chứng minh hiệu quả sử dụng ở bệnh Leishmania thể da. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng tá dược lỏng, giai đoạn III, thoa kem paromomycin bôi trên da mỗi ngày một lần trong 20 ngày (có hoặc không có gentamicin) có hiệu quả điều trị bệnh Leishmania thể da ở những bệnh nhân nhiễm L major.[142] Sử dụng kem paromomycin bôi trên da chứa gentamicin mỗi ngày trong 20 ngày cho thấy hiệu quả hơn kem không có gentamicin trong điều trị bệnh nhân nhiễm L panamensis.[143] Phản ứng tại vị trí dùng thuốc từ nhẹ đến trung bình,[142] [143] xảy ra thường xuyên hơn với paromomycin so với chất đối chứng là tá dược lỏng.[142] Paromomycin bôi tại chỗ có thể được kết hợp với viên nang dạng uống nếu cần. Thuốc kháng nấm dạng đường uống Một số bác sĩ điều trị bệnh leishmania thể da khu trú bằng một loại thuốc chống nấm nhóm azole dạng đường uống thay cho các loại thuốc khác, nhưng chỉ ở những bệnh nhân nhiễm các loài Leishmania đặc hiệu. Phương pháp điều trị như vậy chỉ được khuyến cáo cho L mexicana, L panamensis và L major, nhưng không được khuyến cáo cho L braziliensis hoặc L tropica.[144] [145] [146] Dữ liệu ủng hộ ở mức tối thiểu. Vì L mexicana và L major được xác định là có tỷ lệ tự khỏi bệnh cao mà không cần điều trị, cần tiến hành các nghiên cứu trong tương lai có so sánh với giả dược. Fexinidazole Nitroimidazole được sử dụng để điều trị bệnh do Trypanosoma châu Phi mà đã được chứng minh có hoạt tính mạnh kháng L donovani. Các thử nghiệm giai đoạn I đã được hoàn thành và thử nghiệm giai đoạn II hiện đang được tiến hành ở Sudan.[50] Liên lạc theo dõiKhuyến nghịGiám sát Trong thời gian điều trị:
Sau khi điều trị:
Hướng dẫn dành cho bệnh nhân Trong thời gian điều trị, cần yêu cầu bệnh nhân báo cáo cho bác sĩ các tình trạng sau:
Sau khi điều trị, cần liên hệ với bác sĩ trong trường hợp:
[WHO: fact sheet – leishmaniasis] Các biến chứng
Tiên lượngCác mục tiêu điều trị chính đối với bệnh Leishmania thể da cục bộ và bệnh Leishmania thể nội tạng lần lượt là ngăn ngừa tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Tiên lượng của các bệnh nhân được điều trị bệnh Leishmania thể nội tạng khác nhau. Nếu không được điều trị, nguy cơ tử vong có thể trên 90%. Tử vong trong thời gian điều trị ở cả bệnh trên da và nội tạng có thể do biến chứng của bệnh (ví dụ: bội nhiễm vi khuẩn, xuất huyết) hoặc có thể liên quan đến thuốc (ví dụ: ngừng tim do các hợp chất antimon). Tỷ lệ tử vong có khả năng giảm thiểu tối đa với liposomal amphotericin B, miltefosine hoặc paromomycin, nhưng vẫn thiếu một số lượng lớn các bệnh nhân điều trị bằng các thuốc này mà không được lựa chọn.[86] [133] [147] Tỷ lệ tử vong với các hợp chất antimon hóa trị năm gia tăng ở bệnh nhân trên 45 tuổi, những người bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng và những người có dấu hiệu bệnh kéo dài hoặc đồng nhiễm HIV.[122] [148] Tỷ lệ tử vong với amphotericin B deoxycholate tương tự như các hợp chất antimon hóa trị nằm ở cả bệnh nhân có miễn dịch bình thường và đồng nhiễm HIV.[123] [147] Sử dụng natri stibogluconate và paromomycin kết hợp trong thời gian ngắn có thể giảm nguy cơ tử vong ở Sudan.[149] Điều trị khỏi Điều trị khỏi lần đầu khi kết thúc điều trị được đánh giá về mặt lâm sàng (hết sốt, tình trạng toàn thân cải thiện, giảm kích thước lá lách) và bằng xét nghiệm (cải thiện tình trạng thiếu máu, các marker viêm trở về bình thường). Xét nghiệm dịch mô chọc hút trên kính hiển vi, còn được gọi là xét nghiệm chữa bệnh, được chỉ định cho những bệnh nhân biểu hiện một hoặc nhiều dấu hiệu không đáp ứng điều trị. Các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch có nguy cơ không đáp ứng cao hơn các bệnh nhân có sức đề kháng bình thường, không phụ thuộc vào loại thuốc kháng Leishmania được dùng. Với việc điều trị, khả năng miễn dịch với các loài Leishmania gây bệnh thường kéo dài suốt đời. Bệnh tái phát Xác định khỏi bệnh ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường được công bố sau 6 tháng điều trị ban đầu nếu khám lâm sàng và các xét nghiệm trở về bình thường. Tái phát hiếm khi xảy ra, trừ khi sử các hợp chất antimon hóa trị năm ở tỉnh Bihar của Ấn Độ hoặc ở đông nam Nepal.[131] [134] [135] Ngược lại, tái phát trong vòng 3 đến 6 tháng sau khi điều trị ban đầu xảy ra ở hầu hết bệnh nhân đồng nhiễm HIV, những người thường trải qua nhiều lần tái phát sau đó. Các yếu tố nguy cơ tái phát ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV-bệnh Leishmania thể nội tạng bao gồm: không có sự gia tăng ở các tế bào CD4+ khi theo dõi; không có biện pháp dự phòng thứ phát; tiền sử trước đây tái phát bệnh Leishmania thể nội tạng; và số lượng CD4+ <100 tế bào/mL vào thời điểm chẩn đoán bệnh Leishmania thể nội tạng nguyên phát.[150] Bệnh Leishmania trên da sau khi bị nhiễm thể nội tạng có thể xuất hiện hàng tháng hoặc nhiều năm sau khi điều trị bệnh Leishmania thể nội tạng. Biểu hiện ban dát, ban sần hoặc ban dạng nốt và và chủ yếu được phát hiện thấy ở các bệnh nhân Sudan. Hướng dẫnHướng dẫn chẩn đoánChâu Âu Manual on case management and surveillance of the leishmaniases in the WHO European Region Nhà xuất bản: World Health Organization, Regional Office for Europe Xuất bản lần cuối: 2017 Bắc Mỹ Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention; National Institutes of Xuất bản lần cuối: 2017 Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America CDC Health Information for International Travel (Yellow Book): cutaneous leishmaniasis CDC Health Information for International Travel (Yellow Book): visceral leishmaniasis Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention Xuất bản lần cuối: 2017 Diagnosis and treatment of leishmaniasis Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America; American Society of Tropical Medicine and Hygiene Xuất bản lần cuối: 2016 Hướng dẫn điều trịChâu Âu Manual on case management and surveillance of the leishmaniases in the WHO European Region Nhà xuất bản: World Health Organization, Regional Office for Europe Xuất bản lần cuối: 2017 Therapy of leishmaniasis in France: consensus on proposed guidelines Nhà xuất bản: Société de Pathologie Exotique Xuất bản lần cuối: 2011 Clinical guidelines for the management of cutaneous leishmaniasis in British military personnel Nhà xuất bản: Royal Army Medical Corps Xuất bản lần cuối: 2005 Bắc Mỹ Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention; National Institutes of Xuất bản lần cuối: 2017 Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America CDC Health Information for International Travel (Yellow Book): cutaneous leishmaniasis Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention Xuất bản lần cuối: 2017 CDC Health Information for International Travel (Yellow Book): visceral leishmaniasis Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention Xuất bản lần cuối: 2017 Diagnosis and treatment of leishmaniasis Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America; American Society of Xuất bản lần cuối: 2016 Tropical Medicine and Hygiene Nguồn trợ giúp trực tuyến
Các bài báo chủ yếu
Tài liệu tham khảo
Hình ảnhNhững người có đóng góp// Các tác giả: Richard Reithinger, PhD Vice President Global Health, Research Triangle Institute (RTI) International, Washington, DC CÔNG KHAI THÔNG TIN: RR is an author of several articles cited in this monograph. Francois Chappuis, MD, PhD Professor Head of Division, Division of Tropical and Humanitarian Medicine, Geneva University Hospitals, University of Geneva, Geneva, Switzerland CÔNG KHAI THÔNG TIN: FC is an author of several articles cited in this monograph. // Những Người Bình duyệt: Caryn Bern, MD Medical Epidemiologist Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA CÔNG KHAI THÔNG TIN: CB is an author of several articles cited in this monograph. Xem thêm: Nhiễm khuẩn Yersinia: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ |
